医療機関調査票（施設票）

4）前記⑩1）のうち、依頼した訪問診療が令和4年11月1日時点で継続中の患者における、依頼先の医療機関が実
施する訪問診療の期間別の患者数
a) 1か月

人

b) 1か月超～3か月

人

c) 3か月超～6か月

人

d) 6か月超～12か月

人

e) 12か月超

人

【4）のd）またはe）に該当
患者がいる場合】
5）期間が6か月超である
理由として、最も多いも
の
※〇は1つだけ

1. 主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有し、相応の期間の診療が必
要なため
2. 主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有し、相応の期間の診療
が必要なため
3. 患者・家族の意向のため
4. その他（

）

6）前記⑩1）の患者について、訪問診療の依頼先として多い診療科（多い診療科を順に3つ選択）
1. 内科
2. 外科
3. 整形外科
4. 脳神経外科
5. 小児科
6. 精神科 7. 眼科
8. 皮膚科
9. 耳鼻咽喉科 10. 泌尿器科 11. リハビリテーション科

最も多く依頼した診療科の番号
2番目に多く依頼した診療科の番号（

）

12. 婦人科

3番目に多く依頼した診療科の番号（

）

13. その他（具体的に

）

（

）

7）前記⑩1）の患者について、訪問診療を依頼した対象病名として多いもの（多い病名を順に3つ選択）
1. 難病（神経系）

2. 難病（神経系以外） 3. 脊髄損傷

4. COPD

5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など） 6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）
7. 精神系疾患

8. 神経系疾患

11. 悪性新生物

12. 骨折・筋骨格系疾患

14. 耳鼻科疾患
15. 眼科疾患
17. その他（具体的に

9. 認知症

10. 糖尿病

最も多い病名の番号

（

）

2番目に多い病名の番号（

）

3番目に多い病名の番号（

）

13. 呼吸器系疾患

16. 皮膚疾患（褥瘡等）
）

8）前記⑩1)のうち、依頼先の医療機関の種別ごとの患者数 ※1)＝a) +b) + c) +d)
a） 在宅療養支援病院

人

b） 在宅療養支援病院以外の病院

人

c） 在宅療養支援診療所

人

d） 在宅療養支援診療所以外の診療所

人

9）前記⑩1）のうち、貴施設と特別の関係※である医療機関に依頼した患者数
⑪令和4年5月～10月の6か月間に、貴施設が他の医療機関の連携医療機関として看取り
を行った患者数（実人数）

人
人

※「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療
機関の役員等の親族等が 3 割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

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