水色：新たに追加変更した項目

【前記⑥で2.～16. に1 つでも○があった薬局の方にお伺いします。】
⑦前記⑥の医薬品について後発医薬品を調剤しにくい理由を具体的にお書きください。

【すべての方にお伺いします。】
⑧後発医薬品を積極的には調剤していない・調剤しにくい医薬品の剤形は何ですか。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 特にない →質問⑩へ
2. 内用剤
21. 錠剤
22. カプセル
26. その他（具体的に：
3. 外用剤
31. 点眼薬
32. 貼付薬
36. その他（具体的に：
4. 注射剤（バイオ後続品は除く）

23. OD錠

24. 粉末

25. シロップ

33. 軟膏

34. ローション

35. 吸入剤

）
）

【前記⑧で2.～4. に1 つでも○があった薬局の方にお伺いします。】
⑨前記⑧の医薬品について後発医薬品を調剤しにくい理由として、剤形ごとにあてはまるものに〇をつけてください。
※あてはまる剤形すべてに○

1.
2.
3.
4.
5.
6.

使用感（味覚を含む）が違うから
容器・剤形が違うから
混合時の安定性を欠くから
添加物に起因する問題が生じるから
取り扱い数量が少ないから
その他（具体的に:

1．内用剤

2．外用剤

3．注射剤

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

4

4

5

5

5

6

6

6

【すべての方にお伺いします。】
⑩後発医薬品を積極的には調剤していない・調剤しにくい患者の特徴としてあてはまるものに○をつけてください。
※あてはまる番号すべてに○

1. 初回の受付時に後発医薬品の調剤を希望しなかった患者
2. 差額が小さい患者
3. 先発医薬品との違い（味、色、剤形、粘着力等）を気にする患者
4.
5.
6.
7.
8.
9.

後発医薬品への変更に関する説明に長時間を要すると思われる患者
複数回にわたり後発医薬品への変更を説明したが、後発医薬品への変更を希望しなかった患者
後発医薬品を使用していたが先発医薬品への変更を希望した患者
自己負担がない又は軽減されている患者
その他（具体的に：
）
特にない →質問⑫へ

⑪前記⑩の選択肢 1．～8.のうち、最もあてはまる番号を 1つだけお書きください。
⑫同一成分・同一規格の後発医薬品を複数備蓄している場合、後発医薬品の変更調剤において重視する点としてあて
はまるものに○をつけてください。 ※あてはまる番号すべてに○

1. オーソライズドジェネリックであること
2. 患者自己負担が適切であること
3. 後発医薬品の適応症が先発医薬品と同一であること
4. 信頼できるメーカーの製品であること
5. その他（具体的に：

）

⑬前記⑫の選択肢 1．～5．のうち、最もあてはまる番号を 1つだけお書きください。

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