歯科医療機関調査票（施設票）

⑩ 令和4年7月～9月の3か月間における小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の算定患者に対する小児栄養サポ
ートチーム等連携加算の算定の有無についてお答えください。
1. 算定あり

1)小児栄養サポートチーム等連携加算１の算定の有無

2. 算定なし

【質問⑩の1)で「1.算定あり」と回答した施設の方にお伺いします。】
⑩-1 小児栄養サポートチーム等連携加算１を算定した患者に対し、主に実施されたことをお答えください。 ※○は１つだけ

1. 栄養サポートチームの構成員としてカンファレンス及び回診等に参加した
2. 口腔ケアチームの構成員としてカンファレンス及び回診等に参加した
3. 摂食嚥下チームの構成員としてカンファレンス及び回診等に参加した
）

4. その他 （
1. 算定あり

2)小児栄養サポートチーム等連携加算２の算定の有無

2. 算定なし

【質問⑩の2)で「1.算定あり」と回答した施設の方にお伺いします。】
⑩-2 小児栄養サポートチーム等連携加算２を算定した患者に対し、主に実施されたことをお答えください。 ※○は１つだけ

1. 経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察及び会議等に参加した
2. 施設職員等への口腔管理に関する技術的助言・協力及び会議等に参加した
）

3. その他 （
【質問⑩1)、2) ともに「2.算定なし」と回答した施設の方にお伺いします。】
⑩-3 小児栄養サポートチーム等連携加算１、２を算定していない理由をご記入ください。 ※○は１つだけ

1. 依頼がないため実施していない
2. 依頼があったが実施できなかった （理由：

)
）

3. 実施しているが算定できない （理由：

⑪ 令和4年7月～9月の3か月間における口腔機能管理料の算定の有無及び患者の実人数についてお答えください。

1) 口腔機能管理料の算定の有無

2) 口腔機能管理料を行った患者の実人数

50歳以上65歳未満の患者

1. 算定あり

2. 算定なし

65歳以上の患者

1. 算定あり

2. 算定なし

50歳以上65歳未満の患者

（

）人

65歳以上の患者

（

）人

⑫ 令和 4 年 7 月～9 月の 3 か月間における非経口摂取患者口腔粘膜処置の算定回数を
お答えください。

（

）回

⑬ 令和 4 年 7 月～9 月の 3 か月間における口腔細菌定量検査の算定回数をお答えくだ
さい。

（

）回

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