水色：新たに追加変更した項目

1. あり

㉒医薬品の共同購入の有無 ※○は1つだけ

2. なし

注３： カットオフ値(%)の算出式 = （後発医薬品ありの先発医薬品 + 後発医薬品） ÷ 全医薬品。
注４： かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指す。
注５： 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週32時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬
剤師数については、届出前3月間の勤務状況に基づき算出します。
注６: 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週32時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算出しま
す（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、届出前3月間の勤務状況に基づき算出します。
当該保険薬局における週32時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/3月）
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/3月）

２．貴薬局で調査対象期間（令和４年12月12日（月）～12月18日（日）の 1 週間）に受け付けた処方箋に
ついて、ご記入ください。
※バイオ後続品については、令和４年10月1日（金）～10月31日（月）の 1 か月間に受け付けた処方箋に
ついて、ご記入ください。
（１）①令和４年12月12日（月）～12月18日（日）に受け付けた処方箋枚数は何枚ですか。注１

（

）枚

（

）枚

（

）枚

（

）枚

（

）枚

（

）枚

（

）枚

※以下の②～⑦は１枚の処方箋を重複してカウントしてください。

②前記①のうち、先発医薬品（準先発品注２）名で処方され、変更不可となっている医薬
品が１品目でもある処方箋の枚数
③前記①のうち、後発医薬品名で処方され、変更不可となっている医薬品が１品目でも
ある処方箋の枚数
④前記①のうち、全てが変更不可となっている処方箋の枚数
⑤前記①のうち、１品目でも一般名処方が含まれている処方箋の枚数
⑥前記⑤のうち、後発医薬品が存在する医薬品について、1 品目でも一般名処方と
なっている処方箋の枚数
⑦前記①のうち、後発医薬品が存在する医薬品が２品目以上あり、その全品目が一般
名処方されている処方箋の枚数

注１：後発医薬品調剤割合を算出する際に除外する医薬品を含むものでも、その処方箋枚数をご記入ください。漢方製剤も含めてください。
注２： 準先発品は、昭和 42 年以前に承認・薬価収載された医薬品のうち、価格差のある後発医薬品があるもの。

（２）令和４年10月1日（金）～10月31日（月）の１か月間に受け付けた処方箋）に関して、下表１に示すバイオ後続品にか
かる状況につきお尋ねします。
※１枚の処方箋に下記②～⑤が重複して含まれている場合、各々１枚とカウントしてください。

（

①下表１に示すバイオ後続品を調剤した処方箋枚数

）枚

②前記（２）①のうち、下表１に示すバイオ医薬品の「先行バイオ医薬品 販売名」で
（
）枚
処方され、「変更不可」となっていない注３医薬品が１品目でもある処方箋の枚数
③前記（２）①のうち、バイオ後続品の販売名注４で処方されている医薬品が１品目で
（
）枚
もある処方箋の枚数
④前記（２）①のうち、バイオ後続品の一般的名称注５で処方されている医薬品が１品
（
）枚
目でもある処方箋の枚数
⑤前記（２）①のうち、バイオ医薬品の一般的名称に「（遺伝子組換え）」が記載されて
（
）枚
いない医薬品名注６の処方箋が１品目でもある処方箋の枚数
⑥下表１に示すバイオ後続品のうち、令和４年10月1日（金）～10月31日（月）の１か月間で調剤したものは何ですか。
※あてはまる番号すべてに○

1. ソマトロピン
2. フィルグラスチム
5. テリパラチド
6. インスリン リスプロ
9. 調剤したものはない

3. インスリン グラルギン
7. インスリン アスパルト

4. エタネルセプト
8. アダリムマブ

注３： 処方医が「個々の処方薬について、 後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」
を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること」となっている。
注４：バイオ後続品の販売名とは、「●●● ＢＳ注射液 含量 会社名」と記載されたものをいう。
注５：バイオ後続品の一般的名称とは、「○○○（遺伝子組換え）［●●●後続１］」と記載されたものをいう。
注６：バイオ医薬品の一般的名称で「（遺伝子組換え）」が記載されていない医薬品名とは、「○○○（遺伝子組換え）」の〇〇〇部分のみが記載されたものを
いう。

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