Q

総合事業の体系をデザインするために、多様なサービスごとの
利用対象者像を整理するにはどのように進めればよいですか？

介護予防ケアマネジメント
事業デザイン

要支援認定者の主治医意見書や認定調査表等をみてみましょう
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要支援認定者の主治医意見書から、多い疾病の傾向や状態の改善が見込める者の割合などが見えますし、
認定調査表から困りごとや補完してもらっている状況などが掴めます
年齢階級別の要支援・要介護認定に至る割合も全国・同規模市町村などと比較し、特徴を把握することで
打ち手を考えるヒントが得られます
各論 / 保険者として地域づくりを進めるにあたって介護予防ケアマネジメントの実績はどのように活用できますか？

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大事な視点
総合事業で多様なサービスを効果的に提供するには、それぞれの事業に対する利用対象者像が明
確になっていることが重要です。ここが曖昧な場合には、地域包括支援センターがサービスへつ
なぐ際に担当によって判断がバラついてしまったり、サービスを利用しても効果が出なかったり、
そもそもサービスを創っても利用につながらなかったり、といったことになってしまいます。
要支援1・2の方や基本チェックリストの該当者といっても、その状態像は多様なため、より具体
的な基準や目線を設定して整理・分類してみましょう。

例えば、生活上の身の回りのことをどれくらい自分でできているか、認知症はどの程度か、どの
ような持病があり、症状は安定しているか、運動してよい状態か、といった項目について、具体
的に言語化していくイメージです。
これらを右図のような対象者像とサービスの対応表
として一覧化して整理することで、総合事業の体系
をデザインしていくことができ、関係者とも共通認
識をつくることができます。
この時にできるだけ多くの関係者とともに協
議をすることが目線合わせになり、連携が進
むことにつながります。

整理イメージ

サービス X

サービス Y

サービス Z

日常生活の自立度

一定支援要

ほぼ自立

一部に支障

不安定

安定

安定

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病状の安定度
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うまく整理できないところに総合事業見直しのヒントがあるかもしれません
整理を進めようとするなかで、複数のサービスの対象者像が重なっていたり、状態像に合いそうなサービスが
抜け落ちたりしているのかも、といったことに気づくことがあります。
仮説と検証による総合事業の見直しプロセス / STEP 3 いまの事業を継続？ or 見直し？

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関係者とともに共通認識をつくっていこう
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要支援者の困りごとで多いものは何か、皆で共有してみましょう
要支援者に多く見られるＡＤLやＩＡＤＬの状況についても確認しておきましょう
改善の見込みのある人がどの程度いるか、そこも確認しておきましょう
住民の介護予防や自立支援に関する意識についても共有しておきましょう
総論 / 地域づくりにおける市町村の役割とは？

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整理例をみてみる
参
照

ある事例の市では総合事業の利用者・サービスの対応表は上記観点で具体的に整理されています。確認してみましょ
う。
仮説と検証による総合事業の見直しプロセス / 事例紹介 高齢者の状態像に応じたスクリーニングの工夫例

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