事前

★セ 当該病室を退院した患者に占める在宅等に退院するものの割合が７割以上である。

ソ データ提出加算の届出を行っている。

タ

（

適

・

否

）

（

適

・

否

）

・

否

）

否

）

・様式50の２により確認

当日準備 ・在宅復帰率の算出根拠となる書類を見せてください。（直近６か月分）

当該病室に入室した患者のうち、自宅等から入室した患者の占める割合が１割5分以上である。
（

適

※ ただし、当該病室が10床未満の場合については自宅等から入室した患者を前３月において６人
以上受け入れていること。なお、自宅等から入室した患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から
入室した患者のことをいう。ただし、当該入院料を算定する病棟又は病室を有する病院に有料老人
ホーム等が併設されている場合は当該有料老人ホーム等から入棟した患者は含まれない。
※ 自宅等から入室した患者の占める割合は、直近３か月間に自宅等から入室した患者を直近３か月

に当該病室に入室した患者の数で除して算出するものであること。

チ 当該病室において自宅等からの緊急入院患者の受入れが直近３か月間で６人以上である。
（

適

・

※ 自宅等からの緊急入院患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者で、かつ、
予定された入院以外の患者のことをいう。

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特定一般病棟入院料