事前

★ コ 当該入院料を算定するものとして届け出ている病室に、直近３月において入院している全ての

・様式10により確認

当日準備 ・重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合の算出根拠となる書類を見せて

患者の状態について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡに係る評価票における
モニタリング及び処置等の項目（Ａ項目）及び手術等の医学的状況の項目（C項目）を用いて

ください。（直近３か月分）

測定し、その結果、当該病棟又は当該病室へ入院する患者全体に占める基準を満たす患者
（A項目の得点が１点以上の患者又はC項目の得点が１点以上の患者）の割合が重症度、
医療・看護必要度Ⅰで１割2分以上又は重症度、医療・看護必要度Ⅱで0.8割以上である。
（

適

・

否

）

※ 産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者、基本診療料の
施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者（基本診療料の施設基準等第十の三に係る
要件以外の短期滞在手術等基本料３に係る要件を満たす場合に限る。）及び基本診療料の施設
基準等の別表第二の二十四に該当する患者は対象から除外する。
また、重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価に当たっては、歯科の入院患者（同一入院中に
医科の診療も行う期間については除く。）は、対象から除外する。

※ 当該病棟への入院時等に測定する看護必要度評価票Ａ項目又はＣ項目については、別添６の
別紙７を用いている。
※ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度ⅠあるいはⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院料
等の届出時に併せて届け出ること。
なお、評価方法のみの変更を行う場合については、別添７の様式10を用いて
届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新たな評価方法への切り替えは切
替月（4月及び１0月）のみとし、切替月の10日までに届け出ること。
※ 令和４年３月31日において、現に当該入院料の届出を行っている保険医療機関にあっては、令和４年
９月30日までの間、令和４年度改定後の当該入院料の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす
ものとみなす。

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特定一般病棟入院料