医療機関調査票（施設票）

⑧貴施設と同一敷地内または隣接している施設・事業所・サービス等※○はいくつでも
1. 病院（貴施設以外）
4. 訪問看護ステーション

2. 一般診療所（貴施設以外）
5. 薬局

3. 歯科診療所
6. 介護老人保健施設

7. 介護老人福祉施設
8. 介護医療院
9. 居宅介護支援事業所
10. 訪問介護事業所
11. 通所介護事業所
12. 地域包括支援センター
13. 特定施設（有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅（該当する場合））
14. サービス付き高齢者向け住宅（13を除く）
15. 認知症対応型共同生活介護
16. （介護予防）通所リハビリテーション
17. （介護予防）訪問リハビリテーション
18. （介護予防）居宅療養管理指導
19. （介護予防）短期入所療養介護
20. 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
21. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）
22. 他に運営施設・事業所等はない
23. その他（具体的に
⑨医療情報連携ネットワーク※への参加の有無
※地域において病病連携や病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて
医療情報の連携を行っているネットワーク

）

1. 参加あり

2. 参加なし

⑩他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行うた
めに、ICT（情報通信技術）を活用していますか。また、活用している場合、どのようなICTを用いていますか。
1. ICTを活用している
活用しているICT

11. メール

12. 電子掲示板

※あてはまる番
号すべてに○

13. グループチャット

14. 汎用ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）

15. 専用アプリ

16. 地域医療情報連携ネットワーク

17. 自院を中心とした専用の情報連携システム
18. その他（具体的に：

）

2. ICTを活用していない
【⑩にて「1. ICTを活用している」を選択した場合】
⑪ICTを活用してどのような情報を共有していますか。 ※○はいくつでも
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
5. 緊急時に対応する医療機関の情報
6. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
7. 患者のADLの変化状況
8. 患者の服薬管理状況
9. 患者の介護サービス利用状況
10. 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた医療・ケアに関わ
る方針の情報
11. その他（具体的に：

）

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