歯科医療機関調査票（施設票）

④ 貴施設が歯科訪問診療を開始した時期として、あてはまる選択肢をお選びください。 ※○は１つだけ
1. 1年以内

2. 3年以内

4. それ以前（西暦

3. 5年以内

年頃）

5. 不明

⑤ 令和3年4月～6月、7月～9月と令和4年4月～6月、7月～9月の各3か月間の 1）歯科訪問診療を実施した患者総数（該当する月
の歯科訪問診療を実施した患者の延べ人数）、3）歯科訪問診療を実施した患者の実人数（該当する月のレセプト件数）をご記
入ください。
注）該当患者がいない場合は「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。

1）歯科訪問診療を実施した患者総数（延べ人数）
2） 1）のうち、定期的に歯科訪問診療を実施した
患者総数（延べ人数）
3）歯科訪問診療を実施した患者数（実人数）
4） 3）のうち、定期的に歯科訪問診療を実施した
患者数（実人数）

令和3年

令和3年

令和4年

令和4年

4月～6月

7月～9月

4月～6月

7月～9月

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

⑥ 令和4年7月～9月の3か月間に貴施設として歯科訪問診療等を行った日数をご記入ください。
注）歯科医師もしくは歯科衛生士等が複数で実施している場合でも、貴施設として実施した日を１日としてカウントしてください。
1）貴施設として歯科医師が歯科訪問診療を行った日数

（

）日

2）貴施設として歯科医師の指示のもとに、歯科衛生士等が訪問歯科衛生指導（居宅療養管理指導
を含む）を実施した日数
※歯科医師に同行した場合は含みません。

（

）日

⑦ 令和4年7月～9月の3か月間に、歯科訪問診療で歯科医師が訪問した建物の数についてご記入ください。
（

）か所

2） 1)のうち 自宅

（

）か所

3） 1)のうち 病院

（

）か所

4） 1)のうち 介護保険施設※２

（

）か所

5） 1)のうち 居住系高齢者施設※３

（

）か所

） （

）か所

1）歯科訪問診療で歯科医師が訪問した建物の数

※マンションなどの集合住宅の場合、「棟」単位

※１

6） 1)のうち その他

（（具体的に：

※１「自宅」とは、施設以外で、戸建て（持家・借家問わず）、団地・マンション等の集合住宅を指します。
※２「介護保険施設」とは、介護老人保健施設・介護老人福祉施設・介護医療院・介護療養型医療施設を指します。
※３「居住系高齢者施設」とは、有料老人ホーム・軽費老人ホーム・サ高住・認知症グループホーム等の施設を指します。

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