医療機関調査票（施設票）

14）⑤1）令和3年5月～10月、および令和4年5月～10月の6か月間に、貴
施設が主治医として在宅医療を実施した患者」を受診経路別に分けた
場合、貴施設または他施設の地域包括ケア病棟等※5から退院した患者
数

令和3年5月～10月

令和4年5月～10月

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

15）14）のうち、地域包括 a）急性期治療を経過した後に、当該急性
ケア病棟等に入院・入
期病棟から転棟した
棟していた理由別の患
b）在宅療養を行っている患者の急性疾患
者数
対応のため入院した
※右記の理由ごとに、該
当する患者数を記載
c）検査入院や教育入院、化学療法等の予
※14）の患者数
=a)+b)+c)+d)の患者
数

定入院であった
）

d）その他（主な内容

※5 地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理料を算定する病床を指します。
【14）で、「令和3年5月～10月」または「令和4年5月～10月」のいずれかまたは両方が「1人」以上の場合】
16） 14）のうち、「急性期病棟から地域包括ケア病棟等へ入院（転棟）
した患者」が入院していた地域包括ケア病棟等は、どの医療機関
が有するものであるか
※最も多くの患者が該当するもの一つに〇

※最も多くの患者が該当するもの一つに〇

※最も多くの患者が
該当すると思われる
もの一つに〇

2. 貴施設自身
3. 連携医療機関以外の医療機関
4. この選択肢に該当する患者はいない

17） 14）のうち、「在宅から地域包括ケア病棟等へ入院した患者」が入
院していた地域包括ケア病棟等は、どの医療機関が有するもので
あるか

18）当該患者の、入院
前後の在宅医療（往
診・ 訪問診療・ 訪問
看護）の提供状況

1. 貴施設の連携医療機関

1. 貴施設の連携医療機関
2. 貴施設自身
3. 連携医療機関以外の医療機関
4. この選択肢に該当する患者はいない

1. 入院前から在宅医療が提供されており、退院後も内容は変わらない
2. 入院前から在宅医療が提供されており、退院後に提供量（訪問時間、回数等）が増加し
た
3. 入院前から在宅医療が提供されており、退院後に提供量（訪問時間、回数等）が減少し
た
4. 入院前から在宅医療が提供されており、退院後も提供量（訪問時間、回数等）は変わら
ないが診療内容が変化した
5. 退院後に新規に在宅医療を受けることになった
6. 入院前の状況を把握しておらず、判断できない
7. その他（

19）当該患者が、地域
包括ケア病棟等以
外からの退院患者と
比べたときにあては
まる特徴・項目
※○はいくつでも

）

1. 在宅医療提供開始時の、退院元の医療機関との連携がスムーズである
2. 在宅医療を含む医療・介護サービスの提供量が多い
3. 在宅医療を含む医療・介護サービスの提供量が少ない
4. 急性増悪時などの緊急対応がスムーズに行える
5. 特に差はない
6. その他（

）
往診

訪問診療

20）貴施設が往診・訪問診療を開始した時期
西暦（
21）連携している夜間休日も対応できる薬局の有無

）年頃

西暦（
1.あり

10

）年頃
2.なし

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