医療機関調査票（施設票）

⑮から⑱までは在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院以外の医療機関のみお答えください。
⑮令和4年5月～10月の6か
算定実人数
月間の在宅療養移行加算
1、2の算定状況について
人
在宅療養移行加算1
ご回答ください。

回

人

在宅療養移行加算2
【⑮で在宅療養移行加算1の算定がある場合】
⑯自施設で24時間の往診体制及び24時間の連絡体制を確保できていますか。
【「2.いいえ」と回答した
場合】

算定回数

回

1.はい

2.いいえ

1. 在宅療養支援病院

施設

2. 在宅療養支援病院以外の病院

施設

1) 在宅 療養 移行 加 3. 在宅療養支援診療所
算1の算定にあたり
連携している医療
機関数
※連携機関がない場 4. 在宅療養支援診療所以外の診療所

施設

施設

合は「0」と記載して
ください。
【「2.いいえ」と回答した場合】
2) 患者への夜間のサービス提供を行
っている機関としてあてはまるもの

1. 在宅療養支援病院

2. 在宅療養支援病院以外の病院

3. 在宅療養支援診療所

4. 在宅療養支援診療所以外の診療所

※○はいくつでも
【⑮で在宅療養移行加算2の算定がある場合】
⑰連携している医療機関数及び夜間のサービス提供を行っている期間についてお答えください。
1) 在宅療養移行加算2 1. 在宅療養支援病院
の算定にあたり連携し
2. 在宅療養支援病院以外の病院
ている医療機関数
※連携機関がない場合 3. 在宅療養支援診療所
は「0」と記載してくださ
4. 在宅療養支援診療所以外の診療所
い。

施設
施設
施設
施設

2) 患者への夜間のサービス提供を行っ
ている機関としてあてはまるもの

1. 在宅療養支援病院

2. 在宅療養支援病院以外の病院

※○はいくつでも

3. 在宅療養支援診療所

4. 在宅療養支援診療所以外の診療所

【⑮で在宅療養移行加算1、2の算定がない場合】
⑱在宅療養移行加算1、2を算定していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。 ※〇はいくつでも
1. 24時間の往診体制の確保ができない
（確保できない理由：11. 周囲に在宅医療を提供している医療機関がない
12. 周囲の在宅医療機関とは専門が異なり、連携が困難
13. 周囲の医療機関と連携を行う予定がないため）
2. 24時間の連絡体制が確保できない
3. 訪問看護の提供体制が確保できない

4. 当該加算の算定対象となる患者がいない

5. 経営上のメリットが感じられない

6. 当該点数の存在を知らない

7. その他 （具体的に

）

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