設問種類

５．貴訪問看
護ステーショ
ンと関係機関
との連携状況
等

６．ICT の活
用状況

設問項目

②訪問看護情報提供療養費 ２を算定した利用者がいる場合、その利用者について特
掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の 18 歳未満の小児等に該当する人
数
③訪問看護情報提供療養費 ２を算定できないが、小児の利用者について訪問看護の
情報提供書の送付を求められたことがあるかと、ある場合の人数
③-1 訪問看護情報提供療養費 ２を算定できないが、小児の利用者について訪問看
護の情報提供書の送付を求められたことがある場合、算定できなかった理由
④医療機関･地域の医療･介護･障害福祉関係者との連携状況、地域での取組等として
実施しているもの
⑤地域の薬剤師との連携状況等について、①連携している薬剤師が実施しているこ
と、②薬剤師の活動として期待すること
①他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関
の職員と情報共有・連携を行うために、ICT を活用しているか
②医療情報連携ネットワークへの参加の有無

７．新型コロ ①令和４年５月～10 月の６か月間に、貴事業所で、新型コロナウイルス感染症と診
ナウイルス感 断された利用者、または新型コロナウイルス感染症の疑いがある利用者への訪問を
染症の影響に 行った人数
ついて

《②-2 訪問看護利用者調査》
設問種類

１．令和４
年 10 月 に
「 医 療 保
険」で訪問
看護を行っ
た利用者４
名について
の利用状況

設問項目

①性別
②年齢
③要介護度
④障害高齢者の日常生活自立度
⑤認知症高齢者の日常生活自立度
⑥障害者手帳などの種類
⑦利用している介護保険サービス、障害福祉サービス
⑧GAF 尺度
⑨現在在宅療養を続けている原因の病名
⑩現在在宅療養を続けている原因の病名
⑪別表第七の疾病等の該当の有無
⑫別表第八に掲げる特別な管理の有無
⑬人生の最終段階か
⑭「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等
の内容を踏まえた対応について、課題になっていること
⑮超重症児・準超重症児か

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