歯科医療機関調査票（施設票）

⑥ 令和4年7月～9月の3か月間について、医科医療機関（病院・診療所）との連携状況をご記入ください。
病院

診療所

1）医科医療機関からの患者（外来診療）紹介 ※周術期等口腔機能管理を除く

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

2)医科医療機関からの患者（歯科訪問診療）紹介

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

3）医科医療機関への歯科訪問診療等※１の実施

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

4）医科医療機関からの周術期等口腔機能管理に関する依頼

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

5）医科医療機関での栄養サポートチーム等への参加

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

6) 医科医療機関での退院時共同指導の実施（ビデオ通話での参加）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

7) 医科医療機関での退院時共同指導の実施（ビデオ通話以外での参加）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

8）医科医療機関への文書による診療情報提供（診療情報提供料を算定したもの）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

9）医科医療機関への文書による診療情報提供（診療情報提供料を算定していないもの）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

10)医科医療機関への文書による診療情報の照会（診療情報連携共有料を算定したもの）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

11)医科の訪問診療と合同での歯科訪問診療等※1の実施（訪問診療先に一緒に訪問する等）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

※１ 歯科訪問診療等：歯科医師による歯科訪問診療の他、訪問歯科衛生指導なども含みます。

【⑥ 9)で「1. あり」の場合】
⑥-1 診療内容をお答えください。（自由記載）

【⑥ですべて「2. なし」の場合】
⑥-2 連携していない理由をお答えください。※あてはまる番号すべてに○
1. 近隣に医科医療機関がないため
2 近隣に医科医療機関はあるが、連携したい診療内容に対応していないため
3. 近隣に医科医療機関はあるが、在宅医療を行っていないため
4. 連携に強い必要性を感じないため
5. その他（

）

⑦医科医療機関からの文書による診療情報提供は、昨年同時期に比べ増えましたか。

1. はい

2. いいえ

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