医療機関調査票（施設票）

⑧令和4年5月～10月の6か月間に、貴施設にて在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の2を算定した
患者数（実人数）

人

⑨ 上記⑧のうち、依頼された訪問診療が令和4年11月1日時点で継続中の患者における、訪問診療の期間別の
患者数
a) 1か月以下

人

b) 1か月超～3か月以下

人

c) 3か月超～6か月以下

人

d) 6か月超～12か月以下

人

e) 12か月超

人

⑩令和4年5月～10月の6か月間における以下の患者数（実人数）
1）訪問診療を提供している患者のうち、他の医療機関に訪問診療を依頼した患者数（実人数）

人

※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料（Ⅰ）2」の対象となる患者としてお考え下さい。
2）上記1）のうち、他の医療機関の医師に訪問診療を依頼した理由別の患者数 ※1)＝a) +b) + c) +d)
a）主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため

人

b）主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため

人

c）患者・家族の意向のため

人
）

d）その他（主な理由を具体的に：

人

3）上記1）の患者について、依頼先の医療機関が実施した患者ごとの訪問診療の回数
各患者に実施した訪問診療の回数が最も多いものと2番目に多いものを、a）～c）の期間ごとに
下の【選択肢】の1.～5.の中から選び、該当する番号をお書きください。
※複数の医療機関に依頼した場合は、医療機関ごとの回数を別々に考慮してください。
【選択肢】 1. 月1回
4. 回数を把握していない

2. 月2回

3. 月3回以上

（それぞれ該当

5. 当該期間は行われていない

する番号を記入）
最も多いもの

2番目に多いもの

a）初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数※1

（

）

（

）

b）初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数※2

（

）

（

）

c）初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の回数※3

（

）

（

）

※1（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、6月10日～6月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、7月1日～7月31日の1か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、8月1日以降に実施した訪問診療の1か月あたり平均回数です。

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