訪問看護票（利用者）
26)-1 リハビリ職が1回以上訪問看護を行ってい
る場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する
内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

1. 看護職員とリハビリ職が提供する内容について同じ様式に記
載している
2. 看護職員とリハビリ職が提供する内容について別の様式に記
載し、看護職員とリハビリ職で情報を共有している
3. その他（

）

1. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、看護職員がリハビ
リ職と一緒に参加した
2. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレ
ンスを開催した
26)-2 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。
※〇はいくつでも

3. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共
有した
4. リハビリ職のアセスメント等も踏まえて、看護職員が訪問看護
計画を作成した
5. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共有
した
6. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看
護の定期的な評価を行った
7. その他（

）

1. 関節可動域訓練
4. 移乗訓練

2. 筋力増強訓練

5. 歩行訓練

6. バランス訓練

7. 持久力（心肺機能）訓練
9. 階段昇降訓練

3. 基本動作訓練

8. 呼吸機能訓練

10. 促通手技（上肢・下肢麻痺に対する）

11. 巧緻運動・調性運動訓練
12. 排泄機能訓練
26)-3 リハビリ職が提供している訪問看護の内容
13. 摂食嚥下機能訓練 14. 失語症訓練 15. 構音訓練
（複数回答）
16. 高次脳機能障害等に対する認知機能訓練
17. ADL動作訓練

18. IADL動作訓練

19. 義肢装具の評価・調整・作成
20. 福祉用具の評価・調整

21. 家屋の評価・環境調整

22. その他（

）

1. 利用者の病状
2. 身体合併症の状況
3. 日常生活活動（ADL）の状況
【19)訪問看護の種別が「2. 精神科訪問看護基本
療養費」の場合】
27)精神科訪問看護報告書の記載内容
※〇はいくつでも

4. 生活リズム
5. 対人関係の状況
6. 社会資源の活用状況（希望を含む）
7. 服薬状況
8. 本人の困りごと
9. その他（

28) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和4年10月1か月間）

1. はい

）
2. いいえ

1. 専門医などの診察が必要
28）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療してい
ない理由 ※〇はいくつでも

2. 医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3. その他（

32

）

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