医療機関調査票（施設票）
※

6．貴施設における、訪問リハビリテーション の実施状況等についてお伺いします。
※ 訪問リハビリテーションについて、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護は除いてご回答ください
（以下同じ） 。
①貴施設では、訪問リハビリテーションを実施していますか。※〇は1つだけ
1. 実施している（②以降をご回答ください。）
2. 実施していない（「p.26 7．「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏
まえた対応」へお進みください。）
②令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の在宅患者訪問リハビリテ
ーション指導管理料の以下の算定実人数、算定回数をお答えください。

算定実人数

算定回数

1) 同一建物居住者以外の場合

人

回

2) 同一建物居住者の場合

人

回

③令和4年5月～10月の6か月間における
貴施設の訪問リハビリテーション実施状
況について、実施した平均単位数をお答 退院の日から起算して 退院の日から起算して
3月以内の患者
3月以降の患者
えください。
（上限週12単位）
（上限週6単位）
※上限が週単位の場合は、1週間に提供した

急性増悪等により一時
的に頻回の訪問リハビ
リテーションが必要な患
者
（上限1日4単位）

平均単位数、上限が日単位の場合は、1日に
提供した平均単位数をお答えください。

1) 医療保険によるリハビリテーション

単位

単位

単位

2）介護保険によるリハビリテーション

単位

単位

単位

3) 医療保険・介護保険以外のリハビリテ
ーション

単位

単位

単位

④令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の訪問リハビリテーション実施状況について、急性増悪等により一時
的に頻回の訪問リハビリテーションが必要な患者の人数及び対象疾患をお答えください。
1) 患者の人数

人

2) 対象疾患 ※あてはまるものすべてに〇
1. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）

2. 悪性新生物

3. 骨折・筋骨格系疾患

4. 呼吸器系疾患

5. 皮膚疾患（褥瘡等）

6. その他（具体的に

）

⑤令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の訪問リハビリテーションを実施した患者について、以下の人数及び
期間の平均をお答えください。
1) 訪問リハビリテーションを終了した人数

人

2) 訪問リハビリテーションを終了するまでの期間の平均

か月

⑥貴施設の訪問リハビリテーションの患者で、患者に対するFIM等の実施状況をお答えください。
※あてはまるもの全てに○
1. 定期的にFIMの測定を行っている

2. 定期的にBIの測定を行っている

3. 定期的な測定は行っていない

【⑥にて3. 定期的な測定は行っていないを選択した場合】
⑦定期的な測定を行っていない理由をお答えください。 ※あてはまるもの全てに○
1. 時間が無いため

2. 必要性を感じないため

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3. 診療報酬上での評価がないため

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