歯科医療機関調査票（患者票）

⑬ 患者宅を訪問するのに用いる交通手段と移動時間
※移動時間は貴施設から患家までの片道時間をお書きくださ
い。
※○は１つだけ
⑭ 算定した歯科訪問診療料の種類

1. 歯科訪問診療１

⑮ 歯科訪問診療時の体制

1. 歯科医師

1.
2.
3.
4.

徒歩のみ →（
）分
徒歩＋バス・電車等の公共交通 →（
自動車 →（
）分
その他（具体的に
2. 歯科訪問診療２

2. 歯科衛生士

3. 歯科技工士

⑯ 調査日に、この患者に行った診療内容（各項目の一連に係る行為を含む）

）分
）

3. 歯科訪問診療３
4. 歯科助手

5. その他（

）

※あてはまる番号すべてに○

1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. 機械的歯面清掃
5. フッ化物歯面塗布
6. 歯周病検査
7. 口腔細菌定量検査
8. 口腔機能に係る検査
9. スケーリング
10. スケーリング・ルートプレーニング
11. 咬合調整
12 う蝕処置（12～15以外）
13.歯冠修復（充填）
14. 歯冠修復（インレー、4/5冠、3/4冠）
15. 歯冠修復（硬質レジン前装冠、FMC）
16. 歯冠修復（CAD/CAM冠）
17. 抜髄
18. 感染根管治療
19. 抜歯
20. 欠損補綴（ブリッジ）
21. 義歯製作
22. 義歯調整
23. 義歯修理
24. 床裏装
25. 非経口摂取患者口腔粘膜処置
26. 摂食機能障害に対するリハビリテーション
27. 口腔機能低下症に対するリハビリテーション
28. その他（具体的に
）
⑰令和4年7月～9月の3か月間に、歯科衛生士による訪問歯科衛生指導の内容について、あてはまる選択肢をお選びください。
※あてはまる番号すべてに○
1. 口腔内診査・症状確認

2. 口腔衛生指導

3. 口腔機能管理

4. その他（

）

⑱ 調査日以外の同一月内に、この患者に行った診療内容（各項目の一連に係る行為を含む） ※あてはまる番号すべてに○
1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. 機械的歯面清掃
5. フッ化物歯面塗布
6. 歯周病検査
7. 口腔細菌定量検査
8. 口腔機能に係る検査
9. スケーリング
10. スケーリング・ルートプレーニング
11. 咬合調整
12 う蝕処置（12～15以外）
13.歯冠修復（充填）
14. 歯冠修復（インレー、4/5冠、3/4冠）
15. 歯冠修復（硬質レジン前装冠、FMC）
16. 歯冠修復（CAD/CAM冠）
17. 抜髄
18. 感染根管治療
19. 抜歯
20. 欠損補綴（ブリッジ）
21. 義歯製作
22. 義歯調整
23. 義歯修理
24. 床裏装
25. 非経口摂取患者口腔粘膜処置
26. 摂食機能障害に対するリハビリテーション
27. 口腔機能低下症に対するリハビリテーション
28. その他（具体的に
）
⑲ 歯科訪問診療等を受けたことによる患者の変化
1. 歯科疾患の改善
2. 適切な義歯の使用
5. 食事量・食形態等の改善

※あてはまる番号すべてに○
3. 口腔衛生状態の改善
6. その他（具体的に：

4. 口腔機能の改善

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