訪問看護票（利用者）

9．ここからは令和4年10月に貴事業所が「医療保険」で訪問看護を行った利用者4名についての利用状況
等をお伺いします。回答する利用者は下記①～③の順に計4名お選びください。
① 18歳未満の利用者のうち、五十音順で最初の利用者1名
② 精神科訪問看護基本療養費の算定利用者のうち、五十音順で最初の利用者1名
③ 上記①・②で選ばれた利用者を除く全利用者のうち、五十音順で早い利用者2名
※①・②に該当する利用者がいない場合は、③の条件での回答利用者数を増やして、合計4名分をご回答くださ
い。例えば、①に該当する利用者がいない場合は、②の条件で1名、③の条件で3名をご回答ください。
※いずれも、新型コロナウイルス感染症と診断された利用者や、新型コロナウイルス感染症の疑いのある利用者
（濃厚接触者で発熱や倦怠感の症状がある場合等、感染の可能性が高いと考えられたケース）は除いてくださ
い。

利用者Ａ
1） 性別

1. 男性
（

2） 年齢
3） 要介護度（直近）

2. 女性
）歳

1. 非該当

2. 未申請

3. 申請中

4. 要支援1・2

5. 要介護1

6. 要介護2

7. 要介護3

8. 要介護4

9. 要介護5

10. 不明

4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）
5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）

2. Ｊ

3. Ａ

4. Ｂ

5. Ｃ

6. 不明

2. Ⅰ

3. Ⅱ

4. Ⅲ

5. Ⅳ

6. Ｍ

7. 不明

1. 自立

1. 身体障害者手帳（
6) 障害者手帳などの種類

1. 自立

）級

2. 療育手帳（

3. 精神障害者保健福祉手帳（

）級

5. 手帳なし

）度

4. 申請中
6. わからない

【介護保険サービス】
1. 訪問介護

2. 訪問リハビリテーション 3. 通所介護

4. 短期入所療養介護

5. 短期入所生活介護

7. 福祉用具貸与

8. 住宅改修

9. その他（具体的に：
7）利用している介護保険
サービス、障害福祉サ
ービス
※あてはまるもの全て に
○

6. 通所リハビリテーション

）

【障害福祉サービス】
10. 居宅介護

11. 重度訪問介護

12. 同行援護

13. 行動援護

14. 療養介護

15. 生活介護

16. 短期入所

17. 重度障害者等包括支援

18. 施設入所支援

19. 自立訓練（機能訓練）

20. 自立訓練（生活訓練）

21. 就労移行支援

22. 就労継続支援A型

23. 就労継続支援B型

24. 就労定着支援

25. 自立生活援助

26. 共同生活援助（グループホーム）

27. 地域相談支援（地域移行支援・地域定着支援）
29. 基本相談支援

30. その他（具体的に：

8） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）
9） 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（1）を選択）
※○は1つ
10) 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（2）（3）を選択）
※○は2つまで

28. 計画相談支援

（

）
点）

1. 脳血管疾患

2. 循環器疾患

3. 悪性新生物

4. 内分泌疾患

5. 呼吸器疾患

6. 消化器疾患

7. 筋骨格・運動器疾患

8. 精神疾患

9. 神経難病

10. その他の神経疾患

11. その他（具体的に：

1. 脳血管疾患

2. 循環器疾患

3. 悪性新生物

4. 内分泌疾患

5. 呼吸器疾患

6. 消化器疾患

7. 筋骨格・運動器疾患

8. 精神疾患

9. 神経難病

10. その他の神経疾患

11. その他（具体的に：

）

）

12. 記載なし

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