訪問看護票（施設）
⑥貴事業所は医療資源の少ない地域＊に該当しますか。
＊「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の
「別添3」の「別紙2」に掲げる「医療を提供しているが医療資源の少ない地域」

【⑤で「1．はい」と回答、または、⑥で「1．はい」と回答した場合】
⑦複数の訪問看護ステーションが連携して24時間対応の体制を確保し、24時
間対応体制加算を算定した利用者がいますか。（令和4年10月の1か月間）
⑧貴事業所は介護保険の訪問看護費の「中山間地域等の小規模事業所加
算」の対象地域にありますか。

1. はい
2. いいえ
1. いる →（

）人

2. いない
1. はい
2. いいえ
1. 業務継続計画を策定済み
（研修・訓練を実施している）
2. 業務継続計画を策定済み
（研修・訓練を今後実施する予定）

⑨業務継続計画（BCP：Business Continuity Plan）の策定状況

3. 業務継続計画を策定中
4. 業務継続計画をこれから策定予定

《人員体制》
⑩ 貴事業所の職員数を常勤換算＊（請求する保険の種別を問わず訪問看護業務に従事する全職員を常勤換算）で
お答えください。
※1人の職員が複数の資格等に当てはまる場合は、主たる業務に従事するものとして計上してください。
（1人の職員を重複計上することはできません）。
保健師・助産師
・看護師

リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
准看護師
理学療法士

．

．

作業療法士

．

言語聴覚士

．

．

その他の職員
（うち）
精神保健福祉士
．

．

（うち）
介護支援専門員

（うち）
相談支援専門員

．

（うち）
事務職員

．

（うち）
その他の職員
（看護補助者等）

．

．

＊非常勤職員・兼務職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください（小数点以下第1位まで）。
・1 週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の 1 週間の勤務時間）÷（貴事業所が定めている常勤職員の 1 週間の勤務時間）
・1 か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の 1 か月の勤務時間）÷（貴事業所が定めている常勤職員の 1 か月の勤務時間）

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