Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

134

76歳

男

2021年5月17日

2021年5月22日

EX3617

1回目

糖尿病、安定剤

心肺停止

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心肺停止

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※〜8/5から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

脳梗塞後遺症（右片麻痺、失語）、
高度認知症、高血圧
135

85歳

女

2021年5月21日

2021年5月23日

EX3617

2回目

併用薬：ニフェジピン（ヘルラート）
20、フロセミド（ラシックス）40（共に
高血圧のため、2011年開始）

心不全の疑い

心不全

不明

評価不能

不明

γ

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

γ

※〜8/5から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

(〜7/21の情報に基づく）

136

73歳

男

2021年5月25日

2021年5月27日

不明

不明

透析中

心肺停止

心肺停止

不明

評価不能

不明

γ

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

γ

※〜8/5から変更なし。

洞機能不全、腎不全、慢性心不全
137

91歳

男

2021年5月23日

2021年5月25日

EY5420

急性心筋梗塞の疑い

1回目

急性心筋梗塞
（〜6/23の情報に基づく）

不明

不明

不明

（〜6/23の情報に基づく）

γ

心筋梗塞による死亡が疑われているが、確定診断には
至っていない。病態を検討するための情報が不足してお
り、ワクチン接種と死亡との因果関係は評価できない。
※〜8/5から変更なし。

138

87歳

男

2021年4月28日

2021年5月24日

EW4811

1回目

無

脳出血

脳出血

不明

評価不能

有（不明）

γ

患者背景、画像所見を含む脳出血の詳細、死亡に至るま
での経過が不明であり、ワクチンと死亡の因果関係を評
価することはできない。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

心筋梗塞による死亡が疑われているが、確定診断には
至っていない。病態を検討するための情報が不足してお
り、ワクチン接種と死亡との因果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

※〜8/5から変更なし。

患者背景、画像所見を含む脳出血の詳細、死亡に至るま
での経過が不明であり、ワクチンと死亡の因果関係を評
価することはできない。
※〜9/2から変更なし。

慢性心不全、高血圧症、過活動膀
胱、脳梗塞後遺症、骨粗鬆症で内
服加療中。副作用歴なし。
139

140

94歳

89歳

女

女

2021年5月22日

2021年5月23日

2021年5月28日

2021年5月24日

EY2173

EY2173

1回目

1回目

タケルダ配合錠、ミカルディス錠
不明
(40)、ベタニス錠(50)、サアミオン錠
(5)2錠、ロトリガ粒状カプセル、エ
ディロール錠(0.75)、ツムラ人参養栄
湯エキス顆粒3g、ツムラ麻子仁丸エ
キス顆粒5g 服薬中

心臓病、認知症

不明

血小板減少症

141

80歳

女

2021年5月20日

2021年5月27日

EY2173

2回目

不明

不明

評価不能

不明

不明

評価不能

頭部CT、血液検
関連あり
査

2021年5月28日

2021年5月28日

EY2173

1回目

有（心臓病、超
高齢、認知症、
独居）

γ

有（基礎疾患
（関節リウマ
チ）、併用薬（シ
ンポニー、ミル
セラ））

γ

※詳細は注11

不明
併用薬：ガスモチン、酸化マグネシ
→急性心不全
ウム、ペルサンチン及びパンビタン
（ワクチン接種の2週間以内）。
（〜6/23の情報に基づく）

γ

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

※〜8/5から変更なし。

※〜9/2から変更なし。

時間的な経過からワクチンが血小板減少を引き起こした
可能性が高いと考える。ただ、血小板減少のみでクモ膜
下出血を引き起こすことはまれと考える。クモ膜下出血の
原因として他の要因があり、血小板減少が致死的にした
可能性を考える。

時間的な経過からワクチンが血小板減少を引き起こした
可能性が高いと考える。ただ、血小板減少のみでクモ膜
下出血を引き起こすことはまれと考える。クモ膜下出血の
原因として他の要因があり、血小板減少が致死的にした
可能性を考える。

γ

※〜8/5から変更なし。

※〜9/2から変更なし。

くも膜下出血

認知症、嚥下障害、胃瘻造設状態
女

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の因
果関係は評価できない。

血小板減少症

基礎疾患：関節リウマチ（シンポ
ニー100mg）、慢性腎臓病（ミルセラ
100μ g）、橋本病（チラージン75μ g/
日）、便秘症（酸化マグネシウム
990mg/日）、間質性肺炎、気管支拡
張症

くも膜下出血

92歳

γ

※〜8/5から変更なし。

既往歴：左卵巣がん、高血圧

142

有（心不全死、
心臓突然死）

急性心不全

不明

評価不能

（〜6/23の情報に基づく）

22

有（高齢、寝た
きりであり、脳血
管障害や痰によ
る気道閉塞など
の可能性も考え
られる）

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

症例No