Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

2021/10/18
2021/10/13
1716

53歳

男

2021年10月9日

（〜10/7の情報に FJ1763
基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜9/4）後に報
告された内容））

1回目

基礎疾患：アトピー性皮膚炎
接種後94日目、無断欠勤を契機に
安否確認要請され救急隊が死亡確
認。解剖所見では軽度の心肥大を
認めたが、慢性心不全や致死的不
整脈など急死を示唆する所見は認
められなかった。病理組織学的検査
では心筋に軽度の炎症細胞浸潤を
認めたが限局的で明らかに致死的
とも言い難く、病的意義の評価が困
難だった。その他明らかに致死的と
なる損傷や疾病、中毒を認めず、死
因は限定困難だが、解剖で確定で
きない死亡の原因として致死的不
整脈の可能性があるほか心筋の炎
症が関与した可能性があり、ワクチ
ン接種が発症に関与した可能性が
否定できない。

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

-

-

γ

（コメント無し）

資料1-1-2-1 29420

-

-

γ

透析中の患者で接種ご１日後の死亡。データーなし。

資料1-2-2-1 20714

評価に用いた報告内容

不明
不明

評価不能

不明

不明

（〜10/7の情報に基づく（集計・専門 心筋炎
家評価対象期間（〜9/4）後に報告
された内容））

（〜10/7の情報
に基づく（集計・
専門家評価対
象期間（〜9/4）
後に報告された
内容））

資料番号

症例No

病歴：腎臓病（維持透析中）、２型糖
尿病、陳旧性心筋梗塞、高カリウム
血症、心筋梗塞
1717

68歳

男

2022年8月23日

2022年8月24日

FR1790

4回目

透析中にワクチン接種。副反応は 原因不明の死亡
みられなかった。透析中も終始安定
した状態で透析を終了した。翌日、
自宅で死亡したと警察から連絡が
あった。

死亡

267

有（心筋梗塞、
高カリウム血
症）

注2

コメント

有無

不明
心筋炎

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）