Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

208

89歳

女

2021年5月27日

2021年5月28日

EY0779

1回目

無
→食思不振（嚥下機能の低下、
2021年5月）、認知症、心不全、両下
肢の腫脹（2021年1月）、心性浮腫
要介護度5、介助を伴う車椅子使用
者。

急性心不全

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

急性心不全

不明

評価不能

併用薬：トリクロルメチアジド(フルイ
トラン、心性浮腫のため、利尿剤と
して)

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有（急性心不全
（致死的不整脈
を含む）、脳血
管障害）

γ

有（急性心筋梗
塞疑い）

γ

コメント

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※〜8/5から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。
※〜9/2から変更なし。

（〜8/4の情報に基づく）
不明
→1回目
209

210

72歳

86歳

男

男

2021年6月5日

2021年6月4日

2021年6月6日

2021年6月7日

不明

EW4811

（〜8/25の
情報に基
づく）

1回目

不明
→CT
不明

急性心筋梗塞の疑い

急性心筋梗塞

評価不能
（〜8/25の情報に
基づく）

パーキンソン病、糖尿病
嘔吐による誤嚥
併用薬：高カロリーTPN製剤（エルネ
オパ2号、1000ml/日）、インスリン
ヒト（ヒューマリンＲ、14単位/日）
（2021/2/4から）
（〜9/10の情報に基づく）

心室細動

誤嚥

γ

※〜8/5から変更なし。

関連あり
→評価不能
不明

無
（〜9/10の情報
に基づく）

心室細動

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。

γ

ワクチン接種後2日で嘔吐し、その後意識状態・呼吸状態
が悪化し死亡されている。嘔吐後の誤嚥や脳血管障害の
可能性があるが、詳細不明で判断できない。

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。
※〜9/2から変更なし。

γ

※〜8/5から変更なし。

ワクチン接種後2日で嘔吐し、その後意識状態・呼吸状態
が悪化し死亡されている。嘔吐後の誤嚥や脳血管障害の
可能性があるが、詳細不明で判断できない。
※〜9/2から変更なし。

喘息、アルツハイマー型認知症、高
血圧症、腰部脊柱管狭窄症、腰部
圧迫骨折
211

90歳

女

2021年5月12日

2021年5月18日

不明

2回目

併用薬：アムロジピン、セレコキシ 肺炎
ブ、メマンチン塩酸塩、アルファカル
シドール、センノシド、マグミット

肺炎

血液検査

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

212

80歳

女

2021年5月17日

2021年5月21日

EW4811

1回目

不明
敗血症
→拡張型相肥大型心筋症、アルツ
ハイマー型認知症、うつ病等
（〜7/21の情報に基づく）

壊死性膵炎

2型糖尿病、高血圧、狭心症、不整
脈、大腿骨骨折、胸椎圧迫骨折、変 心筋梗塞
形性膝関節症、腰部脊柱管狭窄
症、便秘、逆流性食道炎、腸憩室出
血、白内障手術、神経因性膀胱、動
脈閉塞、肢切断、うつ病、疼痛
たこつぼ型心筋症
要介護度：4、ADL自立度：B2
213

101歳

女

2021年5月18日

2021年5月22日

EW4811

2回目

接種2週間以内併用した薬：ラシック
ス20mg（1錠）1回/日（朝）、オングリ
ザ2.5mg（1錠）1回/日（朝）、ジェイゾ 尿路性敗血症
ロフト25mg（1錠）1回/日（朝）、ガス
ターＤ20mg（1錠）1回/日（朝）、カロ
ナール200mg（1錠）1回/日（夜）、ア
イトロール20mg（1カプセル）2回/日
（朝と夜）、メキシチール50mg（1カプ
セル）3回/日
うっ血性心不全

敗血症

壊死性膵炎

血液検査、腹部
CT

不明
→評価不能

不明
→有（壊死性膵
炎）

（〜7/21の情報に （〜7/21の情報
（〜7/21の情報
基づく）
に基づく）
に基づく）

γ

患者背景や、入院時の精査内容、死亡に至る経過の詳細
は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関係は評価でき
ない。

γ

※〜8/5から変更なし。

患者背景や、入院時の精査内容、死亡に至る経過の詳細
は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関係は評価でき
ない。
※〜9/2から変更なし。

心筋梗塞

たこつぼ型心筋症

心電図

評価不能

尿路性敗血症

有（高齢、免疫
低下）

γ

不明

γ

検査結果がなく判断困難
※〜8/5から変更なし。

γ

検査結果がなく判断困難
※〜9/2から変更なし。

うっ血性心不全

（〜7/7の情報に基づく）

不明
→EY5420
214

85歳

女

2021年5月26日

2021年5月27日

（〜10/1の
情報に基
づく）

1回目

認知症（アルツハイマー型）、老衰
状態、パーキンソン病、てんかん
接種2週間以内の併用薬：アリセプ
トD5mg、メネシット配合錠100（胃瘻 心肺停止
より注入）
→老衰
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
なし。
（〜10/1の情報に基づく）
要介護度：5、ADL自立度：C2

不明
→評価不能
マラスムス

不明
（〜10/1の情報
に基づく）

（〜10/1の情報に基づく）

32

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

症例No