《外来腫瘍化学療法診療料について》
【すべての方にお伺いします。】
㉒外来腫瘍化学療法診療料を算定していますか。 ※○は１つ

1.算定あり

2.算定なし

【㉓は前記㉒で「1.算定あり」と回答した方にお伺いします。】
㉓外来腫瘍化学療法診療料の算定回数 ※令和5年6月1か月間
㉔外来腫瘍化学療法診療料の対象患者の平均受診回数（小数点第１位まで）
※令和5年6月1か月間

㉕令和５年６月の１か月間における、受診回数ごとの患者数及びその受診目的の内訳
受診回数別の
抗悪性腫瘍剤投与が
受診回数
受診した患者数
目的の受診回数の合計
１回
（
）人
（
）回
２回
（
）人
（
）回
３回
（
）人
（
）回
４回
（
）人
（
）回
５回
（
）人
（
）回
６回
（
）人
（
）回
７回
（
）人
（
）回
８回
（
）人
（
）回
９回
（
）人
（
）回
10回以上
（
）人
（
）回
㉖院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況
（※使用した規格単位の数量で算出した数値を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
含む）がある先発医薬品
1. 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品）
2. 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品以外）
3. 支持療法に用いる医薬品（抗悪性腫
瘍薬以外のバイオ医薬品も含む）

（

）回

（

）回

副作用による診察が
目的の受診回数の合計
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回
（
）回

B 後発医薬品
（バイオ後続品を含む）

《外来化学療法加算について》
【すべての方にお伺いします。】
㉗外来化学療法加算を算定していますか。

1.算定あり

※○は１つ

2.算定なし

【㉘は前記㉗で「1.算定あり」と回答した方にお伺いします。】
㉘院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況
（※使用した規格単位の数量で算出した数値を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
含む）がある先発医薬品
1. バイオ医薬品
2. 支持療法に用いる医薬品

B 後発医薬品
（バイオ後続品を含む）

アンケートにご協力いただきまして、ありがとうございました。
お手数をおかけいたしますが、令和５年８月31日（木）までに専用の返信用封筒（切手不要）に封入し、
お近くのポストに投函してください。

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