に当該製作方法に係る区分に従い、それぞれ所定点数を算定する。
くう

Ｉ０１７－１－２

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置（１装置につき）
くう

１

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置１

3,000点

くう

２

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置２

2,000点

くう

注

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置を製作した場合に、当該製作方法に係る
区分に従い、それぞれ所定点数を算定する。

Ｉ０１７－１－３

舌接触補助床（１装置につき）

１

新たに製作した場合

2,500点

２

旧義歯を用いた場合

1,000点

てつ

Ｉ０１７－１－４
Ｉ０１７－２

術後即時顎補綴装置（１顎につき）
くう

2,500点

くう

口腔内装置調整・修理（１口腔につき）
くう

１

口腔内装置調整
くう

イ

口腔内装置調整１

ロ

口腔内装置調整２

ハ

120点

くう

120点

くう

口腔内装置調整３

220点

くう

２

口腔内装置修理

注１

234点

１のイについては、新たに製作した区分番号Ｉ０１７－１－２に掲げる睡眠時
くう

無呼吸症候群に対する口腔内装置の装着時又は装着後１月以内に製作を行った保
険医療機関において適合を図るための調整を行った場合に、１回に限り算定する。
２

くう

１のロについては、区分番号Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の注に規定する歯ぎ
くう

くう

くう

しりに対する口腔内装置、口腔粘膜等の保護のための口腔内装置又は外傷歯の保
くう

護のための口腔内装置の調整を行った場合に算定する。
３

くう

１のハについては、区分番号Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の注に規定する顎関
てつ

節治療用装置又は区分番号Ｉ０１７－１－４に掲げる術後即時顎補綴装置の調整
を行った場合に算定する。
４

くう

同一の患者について１月以内に口腔内装置調整を２回以上行った場合は、第１
回の調整を行ったときに算定する。

５

くう

２については、同一の患者について１月以内に口腔内装置修理を２回以上行っ
た場合は、第１回の修理を行ったときに算定する。

Ｉ０１７－３

Ｉ０１８

顎外固定
１

簡単なもの

600点

２

困難なもの

1,500点

歯周治療用装置
１

冠形態のもの（１歯につき）

50点

２

床義歯形態のもの（１装置につき）

750点

注１

区分番号Ｄ００２に掲げる歯周病検査（２に限る。）を実施した患者に対して
算定する。

２
Ｉ０１９

印象採得、特定保険医療材料等の費用は、所定点数に含まれる。
てつ

歯冠修復物又は補綴物の除去（１歯につき）
１

簡単なもの

20点

２

困難なもの

48点

３

著しく困難なもの

80点

Ｉ０２０

暫間固定装置の除去（１装置につき）

30点

Ｉ０２１

根管内異物除去（１歯につき）

150点

注

別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に
届け出た保険医療機関において、歯科用３次元エックス線断層撮影装置及び手術用
顕微鏡を用いて根管内異物除去を行った場合に、手術用顕微鏡加算として、400点を
所定点数に加算する。なお、第４部に掲げる歯科用３次元エックス線断層撮影の費
用は別に算定できる。

Ｉ０２２

有床義歯床下粘膜調整処置（１顎１回につき）

Ｉ０２３

心身医学療法

110点