Ｎ００２に掲げる歯科矯正管理料を算定しているものを除く。）に対して機械的
歯面清掃を行った場合は、２月に１回に限り算定する。ただし、区分番号Ａ００
０に掲げる初診料の注６、区分番号Ａ００２に掲げる再診料の注４若しくは区分
番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料の注８に規定する歯科診療特別対応加算
１、歯科診療特別対応加算２又は歯科診療特別対応加算３を算定する患者、区分
しょく

番号Ｂ０００－１２に掲げる根面う 蝕 管理料の注２に規定する加算を算定する
患者であって特に機械的歯面清掃が必要と認められる患者、区分番号Ｂ０００－
しょく

１３に掲げるエナメル質初期う 蝕 管理料の注２に規定する加算を算定する患者、
妊婦又は他の保険医療機関（歯科診療を行う保険医療機関を除く。）から文書に
よる診療情報の提供を受けた糖尿病患者については月１回に限り算定する。
２

区分番号Ｉ０１１－２に掲げる歯周病安定期治療、区分番号Ｉ０１１－２－３
に掲げる歯周病重症化予防治療、区分番号Ｉ０２９－２に掲げる在宅等療養患者
くう

くう

専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０３０－２に掲げる非経口摂取患者口腔粘膜処
くう

置又は区分番号Ｉ０３０－３に掲げる口腔バイオフィルム除去処置を算定した月
は算定できない。
Ｉ０３０－２

くう

くう

非経口摂取患者口腔粘膜処置（１口腔につき）
注１

110点

経口摂取が困難な患者に対して、歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が
くう

口腔粘膜処置等を行った場合に、月２回に限り算定する。
くう

２

非経口摂取患者口腔粘膜処置を算定した月において、区分番号Ｉ０１０に掲げ
る歯周病処置、区分番号Ｉ０１１に掲げる歯周基本治療、区分番号Ｉ０１１－２
に掲げる歯周病安定期治療、区分番号Ｉ０１１－２－３に掲げる歯周病重症化予
くう

防治療、区分番号Ｉ０２９に掲げる周術期等専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０
くう

２９－１－２に掲げる回復期等専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０２９－２に掲
くう

げる在宅等療養患者専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０３０に掲げる機械的歯面
くう

清掃処置及び区分番号Ｉ０３０－３に掲げる口腔バイオフィルム除去処置は別に
算定できない。
Ｉ０３０－３

くう

くう

口腔バイオフィルム除去処置（１口腔につき）

110点

くう

注１

口腔バイオフィルムの除去が必要な患者に対して、歯科医師又はその指示を受
くう

けた歯科衛生士が口腔バイオフィルムの除去を行った場合に、月２回に限り算定
する。
２

くう

口腔バイオフィルム除去処置を算定した月において、区分番号Ｉ０１０に掲げ
る歯周病処置、区分番号Ｉ０１１に掲げる歯周基本治療、区分番号Ｉ０１１－２
に掲げる歯周病安定期治療、区分番号Ｉ０１１－２－３に掲げる歯周病重症化予
くう

防治療、区分番号Ｉ０２９に掲げる周術期等専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０
くう

２９－１－２に掲げる回復期等専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０２９－２に掲
くう

げる在宅等療養患者専門的口腔衛生処置、区分番号Ｉ０３０に掲げる機械的歯面
くう

清掃処置及び区分番号Ｉ０３０－２に掲げる非経口摂取患者口腔粘膜処置は別に
算定できない。
Ｉ０３１

くう

フッ化物歯面塗布処置（１口腔につき）
しよく

１

う 蝕 多発傾向者の場合
しよく

110点

り

２

初期の根面う 蝕 に罹患している患者の場合

３

エナメル質初期う 蝕 に罹患している患者の場合

しよく

注１

80点

り

100点

１については、区分番号Ｂ０００－４に掲げる歯科疾患管理料、区分番号Ｂ０
０２に掲げる歯科特定疾患療養管理料又は区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診
しよく

療料を算定したう 蝕 多発傾向者に対して、主治の歯科医師又はその指示を受けた
歯科衛生士が、フッ化物歯面塗布処置を行った場合に、月１回に限り算定する。
ただし、２回目以降のフッ化物歯面塗布処置の算定は、前回実施月の翌月の初日
から起算して２月を経過した日以降に行った場合に限り、月１回に限り算定する。
２

しよく

２については、区分番号Ｂ０００－１２に掲げる根面う 蝕 管理料を算定した患
者に対して、主治の歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が、フッ化物歯面
塗布処置を行った場合に、月１回に限り算定する。ただし、２回目以降のフッ化