●新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き

別冊

罹患後症状のマネジメント・第 3.0 版 ●13 罹患後症状に関する診断書や意見書の記載例

新型コロナウイルス感染症罹患後症状に関する診断書（意見書）の例＊

患者⽒名

□男

⽣年

□⼥

⽉⽇

T/S/H/R

年

⽉

⽇
（満

歳）

住所 Ø

復職に関する
意⾒・罹患後
症状

□ 復職可 □ 条件付き可 □ 現時点で不可（休業⾒込み︓〜
年 ⽉ ⽇）
年
⽉
⽇（頃）発症の新型コロナウイルス感染症及び罹患後症状
に対し、療養・加療にて就業可能なレベルにまで回復したと考えられる。
なお、現時点でも残存している症状（罹患後症状）は以下のとおり。
□なし
□発熱
□倦怠感（疲労感） □思考・集中⼒の低下（ブレインフォグ）
□息切れ
□呼吸器症状（咳、声のかすれ） □味覚・嗅覚の異常
□筋⼒低下 □筋⾁痛・関節痛
□頭痛
□不眠
□⽪膚の異常
□その他（

）

上記の残存症状に対し、医学的に望ましくないと考えられる作業は以下のとおり
であるので避けること。
□なし
安全上、制限が □重量物作業 □息切れのする作業 □化学物質の使⽤
□暑熱作業
□寒冷作業
□粉じん作業
□振動作業
必要な作業
□⾃動⾞運転 □危険な機械運転等
□⻑時間の連続業務
□その他（
）

その他配慮事
項

本⼈の働きやすい環境を構築するために以下の対応を検討してください。
□なし
□休憩しやすい環境や制度の整備
□制服や作業着等の変更
□夜勤の制限
□残業（時間外労働、休⽇出勤等）の制限
□出張の制限
□対⼈業務の制限
□納期の⻑い仕事
□テレワーク（在宅勤務）の許可
□継続的な医療機関受診に関する許可
□上司による定期的な体調確認
□駐⾞場使⽤の許可
□その他（
）

上記の
措置期間

年

⽉

⽇ 〜

年

⽉

⽇

上記内容を確認しました。
令和

年

⽉

⽇

（本⼈署名）

上記のとおり、職場復帰の可否等に関する意⾒を提出します。
令和

年

⽉

⽇

（病院・診療所名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__
（主治医署名）

(注)この様式は、患者が病状を悪化させることなく治療と就労を両⽴できるよう、職場での対応を検討するために
使⽤するものです。この書類は、患者本⼈から会社に提供され、プライバシーに⼗分配慮して管理されます。

＊この見本には本人署名欄があるが，一般的に診断書において本人署名は必須ではない．ただし , 本人署名欄があることで , 患
者本人の希望に沿わない職場への配慮事項を確認することができる . 本人署名欄を作成するか否かは，各医療機関で判断する．

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