４．医療機関が行う医療事故調査について
○ 医療機関が行う医療事故調査の方法等
法 律
第6条の11
病院等の管理者は、医療事故が発生し
た場合には、厚生労働省令で定めるところ
により、速やかにその原因を明らかにする
ために必要な調査（以下この章において
「医療事故調査」という。）を行わなければ
ならない。

省 令

通 知

医療事故調査の方法等
○ 病院等の管理者は、医療事故調査を行うに当たっ
○ 本制度の目的は医療安全の確保であり、個人の責任を追及
ては、以下の調査に関する事項について、当該医療
するためのものではないこと。
事故調査を適切に行うために必要な範囲内で選択し、
○ 調査の対象者については当該医療従事者を除外しないこと。
それらの事項に関し、当該医療事故の原因を明らか
にするために、情報の収集及び整理を行うことにより
○ 調査項目については、以下の中から必要な範囲内で選択し、
行うものとする。
それらの事項に関し、情報の収集、整理を行うものとする。
・診療録その他の診療に関する記録の確認
※調査の過程において可能な限り匿名性の確保に配慮すること。
・当該医療従事者のヒアリング
・診療録その他の診療に関する記録の確認
・その他の関係者からのヒアリング
例）カルテ、画像、検査結果等
・解剖又は死亡時画像診断（Ai)の実施
・当該医療従事者のヒアリング
・医薬品、医療機器、設備等の確認
※ヒアリング結果は内部資料として取り扱い、開示しないこと。(法的
・血液、尿等の検査
強制力がある場合を除く。)とし、その旨をヒアリング対象者に伝える。
・その他の関係者からのヒアリング
※遺族からのヒアリングが必要な場合があることも考慮する。

・医薬品、医療機器、設備等の確認
・解剖又は死亡時画像診断（Ai)については解剖又は死亡時
画像診断（Ai)の実施前にどの程度死亡の原因を医学的に
判断できているか、遺族の同意の有無、解剖又は死亡時画
像診断（Ai)の実施により得られると見込まれる情報の重要
性などを考慮して実施の有無を判断する。
・血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮
○ 医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行う
ものであること。
※原因も結果も明確な、誤薬等の単純な事例であっても、調査項目を省
略せずに丁寧な調査を行うことが重要であること。

○ 調査の結果、必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに
留意すること。
○ 再発防止は可能な限り調査の中で検討することが望ましい
が、必ずしも再発防止策が得られるとは限らないことに留意す
ること。

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