よむ、つかう、まなぶ。
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
（別紙様式１）
退
院
証
明
書
保険医療機関名称
住所
電話番号
主治医氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日 （明・大・昭・平・令）
性別（男・女）
年
月
日（
歳）
１．当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日
入院年月日
退院年月日
年
年
月
月
日
日
２．当該保険医療機関における入院基本料等（特定入院料を含む。
）の種別及び算定期間
（複数ある場合はそれぞれ記載のこと。）
入院基本料等の種別：
算定期間：
日（
年
月
日～
３．当該保険医療機関退院日における通算対象入院料を算定した期間
日（
年
月
日現在）
４．当該保険医療機関の入院に係る傷病名
傷病名：
５．転帰（該当するものに○をつける。
）
治癒
治癒に近い状態（寛解状態を含む。
）
その他
６．その他の特記事項
年
月
日）
退
院
証
明
書
保険医療機関名称
住所
電話番号
主治医氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日 （明・大・昭・平・令）
性別（男・女）
年
月
日（
歳）
１．当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日
入院年月日
退院年月日
年
年
月
月
日
日
２．当該保険医療機関における入院基本料等（特定入院料を含む。
）の種別及び算定期間
（複数ある場合はそれぞれ記載のこと。）
入院基本料等の種別：
算定期間：
日（
年
月
日～
３．当該保険医療機関退院日における通算対象入院料を算定した期間
日（
年
月
日現在）
４．当該保険医療機関の入院に係る傷病名
傷病名：
５．転帰（該当するものに○をつける。
）
治癒
治癒に近い状態（寛解状態を含む。
）
その他
６．その他の特記事項
年
月
日）