５．高次脳機能障害患者が４０％以上であることによる除外について（⑬が有の場合には、
それぞれ⑪の７か月前から前月までの６か月間の状況について記入。）
※（
）にはそれぞれ⑪の前月を
記載
⑰

６か月間の退棟患者数

⑱ ⑰のうち、高次脳機能障害の患
者数
⑲ 高次脳機能障害患者の割合
（⑱÷⑰）

( )月ま

(

)月

(

)月

(

)月

(

)月

(

)月

での

までの

までの

までの

までの

までの

６か月

６か月

６か月

６か月

６か月

６か月

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

％

％

％

％

％

％

６．前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指導の実施
（あり ・ なし）

[記載上の注意]
１．①については、毎年７月に報告する際には、前年 10 月、当該年１月、４月及び７月に
ついて記入する。別の月に報告する際には、報告を行う月及び報告を行う月以前で１月、
４月、７月及び 10 月のうち直近の月について記入する。ただし、新規に当該入院料の届
出を行うなど、当該月について算出を行っていない項目については、記入は不要である。
２．②はリハビリテーション実績指数の計算対象となったものに限る。
３．④は選定療養として行われたもの及びその費用が回復期リハビリテーション病棟入院
料に包括されたものを除く。
４．⑫は入棟時に回復期リハビリテーションを要する状態であったものに限る。
５．⑮の除外患者数は、入棟日においてＦＩＭ運動項目の得点が 20 点以下若しくは 76 点
以上、ＦＩＭ認知項目の得点が 24 点以下、又は年齢が 80 歳以上であったことによりリ
ハビリテーション実績指数の計算対象から除外したものに限る。
６．⑯の除外割合は、⑬が「有」の場合は⑮÷⑭、「無」の場合は⑮÷⑫とする。
７．⑰は在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者に限る。
８．⑬、⑱、⑲の高次脳機能障害とは、
「基本診療料の施設基準等」別表第九に掲げる「高
次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷
の場合」に該当する、回復期リハビリテーション入院料が算定開始日から起算して 180
日以内まで算定できるものに限る。
９．「前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指導の実
施」については「あり」又は「なし」の該当するものを○で囲むこと。