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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (84 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式 42
入院時訪問指導に係る評価書
作成日
年
月
日
１．基本情報
患者氏名
男・女 生年月日
訪問日
年
月
日 入院日
訪問先種別
訪問先住所
訪問者職種
訪問者氏名
同行者職種
・氏名
職種：
氏名：
職種：
氏名：
職種：
氏名：
年
月
日（
歳）
年
月
日
２．情報収集及び評価
患者の病状や
障害像
■退院時 ADL 予後：主な移動方法（
■認知症の有・無
） →自立 ・ 要介助 ・ 全介助
家族の状況
退院後生活する
住環境の状況
■主な居室（
■室内の段差：無・有り（場所
■近隣の店までの距離（
）と主たる移動場所（
）■手すり：無・あり（場所
m）
患者、家族の
住環境に関する
希望等
その他（食事、整
容、入浴、排泄、介
護状況、移動手段等
の特記事項）
コメント・評価
（解決すべき住環境
課題について記入）
３．住環境の状況の分かる作図や写真を添付（作成、添付することが望ましい）
■作図の場合、全体間取りと段差・手すりを記入した上で、解決課題箇所を丸で囲むこと
）
）
入院時訪問指導に係る評価書
作成日
年
月
日
１．基本情報
患者氏名
男・女 生年月日
訪問日
年
月
日 入院日
訪問先種別
訪問先住所
訪問者職種
訪問者氏名
同行者職種
・氏名
職種：
氏名：
職種：
氏名：
職種：
氏名：
年
月
日（
歳）
年
月
日
２．情報収集及び評価
患者の病状や
障害像
■退院時 ADL 予後：主な移動方法（
■認知症の有・無
） →自立 ・ 要介助 ・ 全介助
家族の状況
退院後生活する
住環境の状況
■主な居室（
■室内の段差：無・有り（場所
■近隣の店までの距離（
）と主たる移動場所（
）■手すり：無・あり（場所
m）
患者、家族の
住環境に関する
希望等
その他（食事、整
容、入浴、排泄、介
護状況、移動手段等
の特記事項）
コメント・評価
（解決すべき住環境
課題について記入）
３．住環境の状況の分かる作図や写真を添付（作成、添付することが望ましい）
■作図の場合、全体間取りと段差・手すりを記入した上で、解決課題箇所を丸で囲むこと
）
）