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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (36 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式１４の２）
情報提供先保育所等名
嘱託医
殿
※「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（2019年改訂版）
保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー)
提出日
年
名前
男・女
年
月
日生 (
歳
ヶ月)
組
※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
病型・治療
月
保育所での生活上の留意点
Ａ．食物アレルギー病型
Ａ．給食・離乳食
１． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2． 即時型
3． その他 （新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・
食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：
１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容については、病型・治療のC．欄及び下記C．E欄を参照）
）
１． 食物
）
日
緊 ★保護者
急 電話：
連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：
記載日
年
医師名
Ｂ．アレルギー用調整粉乳
B． アナフィラキシー病型
（原因：
１． 不要
２． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
医療機関名
ィ
その他（
）
ア 2． その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・
昆虫・動物のフケや毛）
食
ナ
C．除去食品においてより厳しい除去
物
E．特記事項
フ Ｃ．原因食品・除去根拠
該当する食品の番号に○をし、かつ《
》内に除去根拠を記載
が必要なもの
ア
１． 鶏卵
《
》
病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
レ
場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内
[除去根拠]
除去が必要となるもののみに○をつける
》
ラ ２． 牛乳・乳製品《
容は保育所が保護者と相談のうえ決定）
ル
該当するもの全てを《
》内に番号を記
※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使
《
》
キ ３． 小麦
載
用した料理については、給食対応が困難となる
ギ
①明らかな症状の既往
《
》
電話
シ ４． ソバ
場合があります。
②食物負荷試験陽性
ー （
ー （
）
）
あ
り あ
・ り
な ・
し な
し
５． ピーナッツ
《
》
６． 大豆
《
》
７． ゴマ
《
》
８． ナッツ類*
《
》
( すべて ・ クルミ ・カシューナッツ・ アーモンド・
) ３．小麦：
醤油 ・ 酢 ・ 麦茶
９． 甲殻類*
６．大豆：
) ７．ゴマ：
大豆油 ・ 醤油 ・ 味噌
③IgE抗体等検査結果陽性
④未摂取
１．鶏卵：
２．牛乳・乳製品：
《
》
( すべて ・ エビ ・ カニ ・
10．軟体類・貝類* 《
11． 魚卵*
《
》
( すべて ・イカ ・ タコ ・ ホタテ ・ アサリ ・
》
( すべて ・イクラ ・ タラコ ・
12． 魚類*
《
》
( すべて ・ サバ ・ サケ ・
13. 肉類*
《
》
( 鶏肉 ・ 牛肉 ・ 豚肉・
14． 果物類*
《
》
( キウイ・ バナナ ・
(
15. その他
)
卵殻カルシウム
乳糖
)
１２．魚類：
ゴマ油
かつおだし ・ いりこだし
)
１３．肉類：
エキス
)
)
D．食物・食材を扱う活動
)
「＊は（ ）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」 １．管理不要
Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１． 内服薬 (抗ヒスタミン薬、ステロイド薬)
２． アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
３． その他（
２．原因食材を教材とする活動の制限（
３．調理活動時の制限
（
４．その他
（
）
）
）
）
● 保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・ 同意する
・ 同意しない
保護者氏名
月
日
情報提供先保育所等名
嘱託医
殿
※「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（2019年改訂版）
保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー)
提出日
年
名前
男・女
年
月
日生 (
歳
ヶ月)
組
※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
病型・治療
月
保育所での生活上の留意点
Ａ．食物アレルギー病型
Ａ．給食・離乳食
１． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2． 即時型
3． その他 （新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・
食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：
１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容については、病型・治療のC．欄及び下記C．E欄を参照）
）
１． 食物
）
日
緊 ★保護者
急 電話：
連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：
記載日
年
医師名
Ｂ．アレルギー用調整粉乳
B． アナフィラキシー病型
（原因：
１． 不要
２． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
医療機関名
ィ
その他（
）
ア 2． その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・
昆虫・動物のフケや毛）
食
ナ
C．除去食品においてより厳しい除去
物
E．特記事項
フ Ｃ．原因食品・除去根拠
該当する食品の番号に○をし、かつ《
》内に除去根拠を記載
が必要なもの
ア
１． 鶏卵
《
》
病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
レ
場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内
[除去根拠]
除去が必要となるもののみに○をつける
》
ラ ２． 牛乳・乳製品《
容は保育所が保護者と相談のうえ決定）
ル
該当するもの全てを《
》内に番号を記
※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使
《
》
キ ３． 小麦
載
用した料理については、給食対応が困難となる
ギ
①明らかな症状の既往
《
》
電話
シ ４． ソバ
場合があります。
②食物負荷試験陽性
ー （
ー （
）
）
あ
り あ
・ り
な ・
し な
し
５． ピーナッツ
《
》
６． 大豆
《
》
７． ゴマ
《
》
８． ナッツ類*
《
》
( すべて ・ クルミ ・カシューナッツ・ アーモンド・
) ３．小麦：
醤油 ・ 酢 ・ 麦茶
９． 甲殻類*
６．大豆：
) ７．ゴマ：
大豆油 ・ 醤油 ・ 味噌
③IgE抗体等検査結果陽性
④未摂取
１．鶏卵：
２．牛乳・乳製品：
《
》
( すべて ・ エビ ・ カニ ・
10．軟体類・貝類* 《
11． 魚卵*
《
》
( すべて ・イカ ・ タコ ・ ホタテ ・ アサリ ・
》
( すべて ・イクラ ・ タラコ ・
12． 魚類*
《
》
( すべて ・ サバ ・ サケ ・
13. 肉類*
《
》
( 鶏肉 ・ 牛肉 ・ 豚肉・
14． 果物類*
《
》
( キウイ・ バナナ ・
(
15. その他
)
卵殻カルシウム
乳糖
)
１２．魚類：
ゴマ油
かつおだし ・ いりこだし
)
１３．肉類：
エキス
)
)
D．食物・食材を扱う活動
)
「＊は（ ）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」 １．管理不要
Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１． 内服薬 (抗ヒスタミン薬、ステロイド薬)
２． アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
３． その他（
２．原因食材を教材とする活動の制限（
３．調理活動時の制限
（
４．その他
（
）
）
）
）
● 保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・ 同意する
・ 同意しない
保護者氏名
月
日