（別紙様式５２）

在宅療養計画書
(患者氏名）

殿
最終の外来受診日：
初回の往診又は訪問診療日：
計画作成日：

年
年
年

月
月
月

日
日
日

在宅での療養を担う医
療機関名及び医師氏名
病名・状態等
（他に考え得る病名等）
在宅での療養に関する
家族 ・その他関係者（
患者以外の相談者
在宅での療養を
担当する者の氏名
（下記担当者及び上記
医師を除く）

）

通院困難な要因

在宅での療養上の問題
点、課題等

在宅での療養について、
必要な支援（概要等）

在宅において必要となる
ことが予想される医療の
内容等
利用が予想される介護
サービス等

利用が予想される介護
サービスの担当者

注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
説明・交付日：

年

月

日

（外来において診療を担当する医師）

印

（在宅における療養を担う医師）

印

（本人）