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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式６の２
退院支援計画書
(患者氏名）
殿
入 院 日：
計画着手日：
計画作成日：
年
年
年
月
月
月
日
日
日
病棟（病室）
病名
患者以外の相談者
家族 ・その他関係者（
）
患者の状態
患者の意向
退院困難な要因
（医学的要因）
退院困難な要因
（社会・環境的要因）
1．精神症状
2．問題行動
3．ADLの低下
4．IADLの低下
5．身体合併症
1．家庭内調整（
2．受け入れ先の確保が困難（
3．生活費の確保が困難（
4．自己負担の費用が増加（
5．その他（
）
）
）
）
）
退院に係る問題点、
課題等
1．退院へ向けた目標
退院へ向けた目標設
定、評価時期、支援概要
2．評価時期
3．支援概要
予想される退院先
1．自宅
2．障害福祉サービスによる入所施設（
3．介護保険サービスによる入所施設（
4．その他（
）
）
）
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービス等
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービスの
担当者
注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
説明・交付日：
年
月
日
（担当医）
印
（病棟退院支援計画担当精神保健福祉士）
印
（本人）
退院支援計画書
(患者氏名）
殿
入 院 日：
計画着手日：
計画作成日：
年
年
年
月
月
月
日
日
日
病棟（病室）
病名
患者以外の相談者
家族 ・その他関係者（
）
患者の状態
患者の意向
退院困難な要因
（医学的要因）
退院困難な要因
（社会・環境的要因）
1．精神症状
2．問題行動
3．ADLの低下
4．IADLの低下
5．身体合併症
1．家庭内調整（
2．受け入れ先の確保が困難（
3．生活費の確保が困難（
4．自己負担の費用が増加（
5．その他（
）
）
）
）
）
退院に係る問題点、
課題等
1．退院へ向けた目標
退院へ向けた目標設
定、評価時期、支援概要
2．評価時期
3．支援概要
予想される退院先
1．自宅
2．障害福祉サービスによる入所施設（
3．介護保険サービスによる入所施設（
4．その他（
）
）
）
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービス等
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービスの
担当者
注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
説明・交付日：
年
月
日
（担当医）
印
（病棟退院支援計画担当精神保健福祉士）
印
（本人）