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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (42 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（
神経学的検査チャート
(別紙様式１９）
年
患者氏名
患者ID
患者性別
月
日
男 女
時
分
年齢
1) 意識・精神 a) 意識 ： 清明、 異常 （
状態
＊Japan Coma Scale （ 1, 2, 3, 10, 20, 30, 100, 200, 300 ）
２） 言語
３) 利き手
４） 脳神経
＊Glasgow Coma Scale ( E 1, 2, 3, 4, V 1, 2, 3, 4, 5, M 1, 2, 3, 4, 5, 6 total
b) 検査への協力 ： 協力的、 非協力的
c) けいれん ： なし、あり（
d) 見当識 ： 正常、 障害 （ 時間 、 場所 、 人 ）
e) 記憶 ： 正常、障害（
f) 数字の逆唱 ： 286、 3529
g) 計算 ： 100 – 7 =
93 – 7 =
86 – 7 =
h) 失行 （
）、失認 （
正常、 失語 （
）、構音障害 （
）、 嗄声、開鼻声
右、 左
視力
右
正、 低下
左
正、 低下
視野
正、
正、
眼底
眼裂
眼瞼下垂
眼球位置
眼球運動
正常、動脈硬化（
）度、出血、白斑、うっ血乳頭、視神経萎縮
＞
＝
＜
（－）
（＋）
（－）
（＋）
正、 斜視 （ ）、 偏視 （ ）、 突出 （ ）
上直筋
外直筋
下直筋
下斜筋
内直筋
上斜筋
下斜筋
内直筋
上斜筋
上直筋
外直筋
下直筋
眼振
複視
瞳孔 大きさ
形
対光反射
輻湊反射
角膜反射
顔面感覚
上部顔面筋
下部顔面筋
聴力
めまい
耳鳴り
軟口蓋
咽頭反射
嚥下
胸鎖乳突筋
上部僧帽筋
舌偏倚
舌萎縮
舌線維束性収縮
（－）
（＋） ： 方向 （
）
（正、 縮、 散） mm ＞ ＝ ＜
mm （正、 縮、 散）
正円、 不正
正円、 不正
速、 鈍、 消失
速、 鈍、 消失
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 低下
正常、 低下
（－） （＋） ： 回転性 ・ 非回転性 （
）
（－） （＋）
（－） （＋）
正常、 麻痺
正常、 麻痺
（＋） （－）
（＋） （－）
正常、 障害（
）
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
（－） （＋） ： 偏倚 （ 右
左 ）
（－） （＋）
（－） （＋）
（－） （＋）
）
)
）
）
）
）
神経学的検査チャート
(別紙様式１９）
年
患者氏名
患者ID
患者性別
月
日
男 女
時
分
年齢
1) 意識・精神 a) 意識 ： 清明、 異常 （
状態
＊Japan Coma Scale （ 1, 2, 3, 10, 20, 30, 100, 200, 300 ）
２） 言語
３) 利き手
４） 脳神経
＊Glasgow Coma Scale ( E 1, 2, 3, 4, V 1, 2, 3, 4, 5, M 1, 2, 3, 4, 5, 6 total
b) 検査への協力 ： 協力的、 非協力的
c) けいれん ： なし、あり（
d) 見当識 ： 正常、 障害 （ 時間 、 場所 、 人 ）
e) 記憶 ： 正常、障害（
f) 数字の逆唱 ： 286、 3529
g) 計算 ： 100 – 7 =
93 – 7 =
86 – 7 =
h) 失行 （
）、失認 （
正常、 失語 （
）、構音障害 （
）、 嗄声、開鼻声
右、 左
視力
右
正、 低下
左
正、 低下
視野
正、
正、
眼底
眼裂
眼瞼下垂
眼球位置
眼球運動
正常、動脈硬化（
）度、出血、白斑、うっ血乳頭、視神経萎縮
＞
＝
＜
（－）
（＋）
（－）
（＋）
正、 斜視 （ ）、 偏視 （ ）、 突出 （ ）
上直筋
外直筋
下直筋
下斜筋
内直筋
上斜筋
下斜筋
内直筋
上斜筋
上直筋
外直筋
下直筋
眼振
複視
瞳孔 大きさ
形
対光反射
輻湊反射
角膜反射
顔面感覚
上部顔面筋
下部顔面筋
聴力
めまい
耳鳴り
軟口蓋
咽頭反射
嚥下
胸鎖乳突筋
上部僧帽筋
舌偏倚
舌萎縮
舌線維束性収縮
（－）
（＋） ： 方向 （
）
（正、 縮、 散） mm ＞ ＝ ＜
mm （正、 縮、 散）
正円、 不正
正円、 不正
速、 鈍、 消失
速、 鈍、 消失
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 障害
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 低下
正常、 低下
（－） （＋） ： 回転性 ・ 非回転性 （
）
（－） （＋）
（－） （＋）
正常、 麻痺
正常、 麻痺
（＋） （－）
（＋） （－）
正常、 障害（
）
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
正常、 麻痺
（－） （＋） ： 偏倚 （ 右
左 ）
（－） （＋）
（－） （＋）
（－） （＋）
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)
）
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