（別紙様式４の２）

児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）
患 者

氏

名

（男・女） 生年月日

昭和・平成・令和
年

診断名（状態像名）

月

日 生

（

歳）

ICD-10(コード番号)：

Ⅰ．発育・社会的環境
発達・生育歴

家族構成：

社会的環境：

□特記事項なし

（同居家族を含む）

a. 就学状況

□あり

c. 職歴

b. 教育歴

d. 交友関係など

（最終学歴：

）

入 院

□任意入院

□医療保護入院

形 態

□措置入院

□その他

Ⅱ．入院時の状況
入院年月日

主
訴

年

（

家族（父・母・その他

および

A. 行

日

）
：

有 ・

無

問題行動：

動：a. 動

き：□多動

b. 表

□寡動

□不明瞭

d. そ の 他：□睡眠障害
緒：□不安定

□無感情

C. 対 人 関 係：□ひきこもり
D. 知 的 機 能：□注意散漫

F. 意

欲：□消極性

□意欲減退

G. 行

為：□自傷

□他害・暴行

H. 知

覚：□錯覚

□幻覚

I.

考：□心気症

の

他：□病識欠如

□食行動異常

□排泄障害

）

□無表情

□習癖異常

□不安・恐怖・心配

□高揚

□抑うつ気分

□感情の不調和

□他罰的 □共感性欠如
□学習（能力）障害

□無為 □意欲亢進
□盗み

□器物破損

□強迫観念・行為 □恐怖症

□罪業妄想

□怒り・敵意

□記憶障害 □知的障害

識：□見当識障害 □意識障害

J. そ

□憂うつ

□奇妙な動作（

□反響言語

□自己中心的
□興味限局

□拒絶症

□吃音

□怒り・敵意

E. 意

思

□常同症

情：□不安・恐怖・心配

c. 話 し 方：□緘黙

B. 情

曜日）

患者：

特別な栄養管理の必要性：
症状

月

□被害・関係妄想

□自殺念慮・自殺企図

□その他の妄想（

□不登校

□計画的な行動がとれない

看護師

精神保健福祉士

□離人体験
）

□病的な空想

□作為体験

□連合障害

□衝動コントロールの欠如

□主体性の未確立

具体的な事柄：

（※）担当者名
主治医

公認心理師

その他