（別紙様式 19 の２）

小児神経学的検査チャート

月

日

時

分

患者氏名

（男、女）

患者 ID
生年月日

年

年齢
1

身体発育：身長

2

発達指数（DQ
□遠城寺

SD）、体重

kg（

日

ヶ月（修正

歳

SD）
、頭囲

cm（

ヶ月）
SD）

）遠城寺式乳幼児分析的発達検査表またはデンバー式発達スクリーニング検査で発達レベルを評価。。

移動

□デンバー
3

ｃｍ（

歳

月

、手運動

粗大運動

、基本習慣

、言語

、対人関係

、微細運動­適応

、発語

、言語理解

、個人-社会

精神状態
a) 意識：清明，意識不鮮明，傾眠，混迷，半昏睡，昏睡，せん妄
b) Japan coma scale（1，2，3，10，20，30，100，200，300）

4

行動

多動、無関心、マイペース、視線を合わせない、こだわり、過敏、
（

5

肢位・姿勢・不随意運動（寝たきり、寝返り可、座位可、つかまり立ち可、立位可）
除脳硬直、除皮質硬直、蛙肢位、（
不随意運動（－・＋

6

）

）

種類

部位：

）

移動、起立、歩行
背這い、寝返り、座位移動、ずり這い、高這い、伝い歩き、独歩
片足立ち（

右

かかと歩き（

秒／左
可能

秒、不能

不能

）

）

つぎ足歩行（

つま先歩き（

可能

可能

不能

不能

）

）

ガワーズ徴候（ － ／ ＋ ）
7

脳神経
Ⅱ

視力（右：正常，低下

左：正常，低下）

視野（右：正常，低下

左：正常，低下）

眼底：乳頭（正常，浮腫，充血，萎縮）、網膜（正常、
Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ

（固視、追視、

眼瞼下垂（右：－／＋
眼球運動（正常

Ⅴ

）

，

）

左：－／＋） 眼球位置（正常，斜視，共同偏視）
異常（

）
）

眼振（ － ／ ＋ ）

瞳孔；（正円，不正，縮瞳，散瞳，瞳孔不同）

対光反射（右：－／＋

咀嚼について問診（正常・異常（

）
）

左：－／＋）

下顎の運動（正常、異常）

咬筋

Ⅶ

口角（対称，非対称）

閉眼（正常

Ⅷ

聴力（正常、異常）

視運動性眼振（ － ／ ＋ ）回転誘発眼振（ － ／ ＋ ）

Ⅸ,Ⅹ 嚥下障害（ － ／ ＋ ）
嗄声（ － ／ ＋ ）

側頭筋（正常、異常）
，

異常）

咽頭反射（ － ／ ＋ ）
鼻声（ － ／ ＋ ）

軟 口蓋

（ 対 称 、非 対 称 ）