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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (105 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式 51 の３
児童思春期支援指導加算
患者氏名
支援計画書
生年月日
初診日
診断名（状態像名）
症状および問題行動
本人の得意なこと
本人の苦手なこと
家族構成
発達・社会的環境
：
発達・生育歴：
社会的環境（就学状況や対人関係など）：
方針・支援計画
□本人との面接：
本人・家族との面接
□家族面接
回／週・月
：
回／週・月
（□父親
□母親
□その他（
））
□あり（□本人の同意 □保護者の同意）・□なし
＜連携先＞
他の機関との連携
□担任
□養護教諭
□生徒指導担当
□スクールカウンセラー
□スクールソーシャルワーカー
□児童相談所職員
□市町村担当者
□その他（
）
本人の希望：
予想される支援の期間
家族の希望：
目標の設定：
（
週間・月
）
備考
計画作成日
（見直し予定日）
担当医
担当者（職種）
本人・家族
児童思春期支援指導加算
患者氏名
支援計画書
生年月日
初診日
診断名（状態像名）
症状および問題行動
本人の得意なこと
本人の苦手なこと
家族構成
発達・社会的環境
：
発達・生育歴：
社会的環境（就学状況や対人関係など）：
方針・支援計画
□本人との面接：
本人・家族との面接
□家族面接
回／週・月
：
回／週・月
（□父親
□母親
□その他（
））
□あり（□本人の同意 □保護者の同意）・□なし
＜連携先＞
他の機関との連携
□担任
□養護教諭
□生徒指導担当
□スクールカウンセラー
□スクールソーシャルワーカー
□児童相談所職員
□市町村担当者
□その他（
）
本人の希望：
予想される支援の期間
家族の希望：
目標の設定：
（
週間・月
）
備考
計画作成日
（見直し予定日）
担当医
担当者（職種）
本人・家族