Ⅲ．治療計画

（患者氏名

推定される入院期間（

週間/月）

）

基本方針：

（うち医療保護入院による入院期間：
）
治療と検査：

本人の希望：

A. 治療：
精神療法：
家族の希望 ：

□個人精神療法：

回/週

□集団精神療法：

回/週

□認知行動療法：

回/週

□生活療法：

回/週

薬物療法：
□抗精神病薬

目標の設定：

□抗うつ薬

□抗てんかん薬

□抗躁薬

□抗不安薬

□睡眠導入剤

□その他（

）

B. 検査：

同意事項：
□検査

□診断の確定

理化学検査：

□薬物療法の調整

□精神症状の改善

□血液検査

□問題行動の改善

□生活リズムの改善

□CT（MRI）検査

□家族関係の調整

□主体性の確立

）

行動制限：□なし

□脳波

□X 線

□その他（

）

心理検査：

□社会復帰
□その他（

□心電図

□知能検査（

）

□性格検査（

）

□あり（電話、面会、外出、外泊、その他

） 隔離室・個室使用：□なし

□あり

選任された退院後生活環境相談員の氏名
退院後の目標：

□家庭内適応

□復学

□就労

□デイケア

□地域作業所

□施設入所

□その他（

）

Ⅳ．家族へのアプローチ
面接：
□家族面接：

具体的アプローチ
回/週・月（□父親

□本人との同席面接：

□母親

□その他（

））

回/週・月

その他：
□家族療法：

回/週・月

□その他：

回/週・月

Ⅴ．学校・教育へのアプローチ
入院中の教育的配慮：

学校への具体的アプローチ：

□院内学級・院内分校への通級（学）
□地元（原籍）校への通学
□通信教育 □その他（

□担任

□訪問学級
）

□養護教諭

□本人の同意

□生徒指導担当

□保護者の同意

□その他（

）

□現状での問題点（

）

□今後の方向性（

）

上記説明を受けました。
年
月
日 本人サイン
保護者サイン
（注）内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
（児童・思春期精神医療入院診療計画書記載上の注意）
１． 入院の早い時期に、医師、看護師、精神保健福祉士、公認心理師などの関係者が協力し、治療
計画を決めること。
２． すみやかに、患者、保護者へ説明を行うとともに交付すること。
（病状によっては、別紙２のみ
の交付でも可）