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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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(別紙様式５）
栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書
患者氏名
患者ID
性 ： 男・女
病棟
主治医
NST患者担当者
NST回診
実施者名
医師
看護師
薬剤師
NST回診
実施者名
歯科医師
歯科衛生士
臨床検査技師
PT・OT・ST
MSWほか
現疾患
褥瘡
なし
あり（
）
その他の
※１
合併疾患
感染症
なし
あり（
）
cm
主観的栄養評価
栄養評価
現体重
アルブミン
（g/dL）
検査日
kg
リンパ球数
3
（ /mm ）
月 日 検査日
月
なし
あり（
）
社会的問題点
なし
あり（
）
標準体重
（BMI=22)
kg
ヘモグロビン
（g/dL）
中性脂肪
（mg/dL）
トランスサイレチン
（TTR：プレアルブミン）
（mg/dL）
月
日 検査日
年
月
日
初回回診日
年
月
日
前回回診日
年
月
日
回診日
年
月
日
NST専従者
氏名
BMI：
日 検査日
入院日
管理栄養士
嚥下障害
浮腫 有 □ 無 □
身長
歳
年齢
月
日 検査日
月
通常時体重
kg
総合評価
（栄養障害の程度）
日
検査日
月
日
良・普通・悪
良・軽度・中等度・高度
前回との比較
改善・不変・増悪 改善・不変・増悪
経口栄養
□ 普通食
□ 該当無し
□ 咀嚼困難食
□ 嚥下調整食
学会分類コード：（
）
□ 濃厚流動食・経腸栄養剤
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
栄養管理法
※２
経腸栄養
栄養投与法の推移（前回との比較）
□ 該当無し
□ 経鼻（
□ 胃瘻（
□ 腸瘻（
）
）
）
経静脈栄養
□ 末梢静脈栄養
□ 中心静脈栄養
□ 該当無し
（鎖骨下・ソケイ部・PICC・リザーバー)
□無
（
（例：経腸栄養 → 経口栄養、経口栄養 → 中心静脈栄養）
） → （
）
投与組成・投与量（該当無しの場合□にチェックを入れること）
水分量
（ml/日）
前回栄養管理
プラン※３
エネルギー
（kcal/日）
たんぱく質・アミノ
酸（g/日）
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
実投与量
投与バランス
※４
新規栄養管理
プラン
栄養管理上の
注意点・特徴
※５
活動状況・評価
他チームとの
連携状況
治療法の
総合評価※６
【 】
①改善
②不変
③増悪
摂食嚥下支援チーム
（あり なし）
褥瘡対策チーム
（あり なし）
【評価項目】※７
１. 身体的栄養評価：
改善度 ５・４・３・２・１ （改善項目：
２. 血液学的栄養評価： 改善度 ５・４・３・２・１ （改善項目：
３. 摂食・嚥下状態：
改善度 ５・４・３・２・１
４. 褥瘡：
改善度 ５・４・３・２・１
５. 感染・免疫力：
改善度 ５・４・３・２・１
６.
７.
感染制御チーム
（あり なし）
緩和ケアチーム
（あり なし）
その他のチーム
（
チーム）
コメント※８ 【入院中・転院・退院】：
）
）
※１：褥瘡・嚥下障害・感染症以外で、栄養管理に際して重要と思われる疾患を優先的に記載すること。
※２：投与速度と形状（半固形化の有無など）を含めて記載すること。
※３：初回時には記載を要しない。
※４：必要に応じ患者及び家族等に確認し、提供している食事・薬剤のみではなく、間食等の状況を把握した上で、体内へ入った栄養量を記載す
るよう努めること。
※５：栄養管理の上で特に注意を要する点や特徴的な点を記載すること。
※６：栄養療法による効果判定を総合的に行うこと。 【 】内には、①～③のいずれかを記載すること。
※７：評価項目中変化があった項目を選択し、程度を「５：極めて改善」「４：改善」「３：不変」「２：やや悪化」「１：悪化」の５段階で記載すること。ま
た、改善項目の詳細も記載すること。なお、必要に応じて項目を追加しても構わない。
※８：治療評価時の状況として「入院中」「転院」「退院」のうちいずれか一つを選択し、栄養治療の効果についての補足事項や詳細を記載するこ
と。特に、「転院」又は「退院」の場合にあっては、患者及び家族に対して今後の栄養管理の留意点等（在宅での献立を含む。）について丁寧な説
明を記載するとともに、転院先又は退院先で当該患者の栄養管理を担当する医師等に対し、治療継続の観点から情報提供すべき事項について
記載すること。
栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書
患者氏名
患者ID
性 ： 男・女
病棟
主治医
NST患者担当者
NST回診
実施者名
医師
看護師
薬剤師
NST回診
実施者名
歯科医師
歯科衛生士
臨床検査技師
PT・OT・ST
MSWほか
現疾患
褥瘡
なし
あり（
）
その他の
※１
合併疾患
感染症
なし
あり（
）
cm
主観的栄養評価
栄養評価
現体重
アルブミン
（g/dL）
検査日
kg
リンパ球数
3
（ /mm ）
月 日 検査日
月
なし
あり（
）
社会的問題点
なし
あり（
）
標準体重
（BMI=22)
kg
ヘモグロビン
（g/dL）
中性脂肪
（mg/dL）
トランスサイレチン
（TTR：プレアルブミン）
（mg/dL）
月
日 検査日
年
月
日
初回回診日
年
月
日
前回回診日
年
月
日
回診日
年
月
日
NST専従者
氏名
BMI：
日 検査日
入院日
管理栄養士
嚥下障害
浮腫 有 □ 無 □
身長
歳
年齢
月
日 検査日
月
通常時体重
kg
総合評価
（栄養障害の程度）
日
検査日
月
日
良・普通・悪
良・軽度・中等度・高度
前回との比較
改善・不変・増悪 改善・不変・増悪
経口栄養
□ 普通食
□ 該当無し
□ 咀嚼困難食
□ 嚥下調整食
学会分類コード：（
）
□ 濃厚流動食・経腸栄養剤
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
改善・不変・増悪
栄養管理法
※２
経腸栄養
栄養投与法の推移（前回との比較）
□ 該当無し
□ 経鼻（
□ 胃瘻（
□ 腸瘻（
）
）
）
経静脈栄養
□ 末梢静脈栄養
□ 中心静脈栄養
□ 該当無し
（鎖骨下・ソケイ部・PICC・リザーバー)
□無
（
（例：経腸栄養 → 経口栄養、経口栄養 → 中心静脈栄養）
） → （
）
投与組成・投与量（該当無しの場合□にチェックを入れること）
水分量
（ml/日）
前回栄養管理
プラン※３
エネルギー
（kcal/日）
たんぱく質・アミノ
酸（g/日）
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
実投与量
投与バランス
※４
新規栄養管理
プラン
栄養管理上の
注意点・特徴
※５
活動状況・評価
他チームとの
連携状況
治療法の
総合評価※６
【 】
①改善
②不変
③増悪
摂食嚥下支援チーム
（あり なし）
褥瘡対策チーム
（あり なし）
【評価項目】※７
１. 身体的栄養評価：
改善度 ５・４・３・２・１ （改善項目：
２. 血液学的栄養評価： 改善度 ５・４・３・２・１ （改善項目：
３. 摂食・嚥下状態：
改善度 ５・４・３・２・１
４. 褥瘡：
改善度 ５・４・３・２・１
５. 感染・免疫力：
改善度 ５・４・３・２・１
６.
７.
感染制御チーム
（あり なし）
緩和ケアチーム
（あり なし）
その他のチーム
（
チーム）
コメント※８ 【入院中・転院・退院】：
）
）
※１：褥瘡・嚥下障害・感染症以外で、栄養管理に際して重要と思われる疾患を優先的に記載すること。
※２：投与速度と形状（半固形化の有無など）を含めて記載すること。
※３：初回時には記載を要しない。
※４：必要に応じ患者及び家族等に確認し、提供している食事・薬剤のみではなく、間食等の状況を把握した上で、体内へ入った栄養量を記載す
るよう努めること。
※５：栄養管理の上で特に注意を要する点や特徴的な点を記載すること。
※６：栄養療法による効果判定を総合的に行うこと。 【 】内には、①～③のいずれかを記載すること。
※７：評価項目中変化があった項目を選択し、程度を「５：極めて改善」「４：改善」「３：不変」「２：やや悪化」「１：悪化」の５段階で記載すること。ま
た、改善項目の詳細も記載すること。なお、必要に応じて項目を追加しても構わない。
※８：治療評価時の状況として「入院中」「転院」「退院」のうちいずれか一つを選択し、栄養治療の効果についての補足事項や詳細を記載するこ
と。特に、「転院」又は「退院」の場合にあっては、患者及び家族に対して今後の栄養管理の留意点等（在宅での献立を含む。）について丁寧な説
明を記載するとともに、転院先又は退院先で当該患者の栄養管理を担当する医師等に対し、治療継続の観点から情報提供すべき事項について
記載すること。