(別紙様式９の２)

生活習慣病 療養計画書 継続用

(記入日：

患者氏名：

年

（男 ・ 女）

生年月日：明・大・昭・平・令

年

月

日生（

月

日）（

）回目

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症

ねらい：重点目標の達成状況を理解できること・目標再設定と指導された生活習慣改善に取り組めること
【目 標】 □体重：（
kg） □BMI：（
） □収縮期／拡張期血圧（
／
mmHg）
□HbA1c：（
%）
【①目標の達成状況】
【
【②達成目標】：患者と相談した目標

】

目
標

【③行動目標】：患者と相談した目標

【

）
）

】

重
点
を
置
く
領
域
と
指
導
項
目

□今回は、指導の必要なし
□食事摂取量を適正にする
□食塩・調味料を控える
□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす
□外食の際の注意事項（
□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（
□食事
□節酒：〔減らす（種類・量：
を週 回）〕
□間食：〔減らす（種類・量：
を週 回）〕
□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（
））
□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる
□今回は、指導の必要なし
□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・
）
時間（30分以上・
）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週
日）
□運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍
拍/分 or
）
□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・
）
□運動時の注意事項など（
）
□たばこ □禁煙・節煙の有効性

□禁煙の実施方法等

【

□仕事
□余暇
□睡眠の確保（質・量） □減量
□その
□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他
□その他（
）
【血液検査項目】 （採血日
月
日）
□総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（
□血糖（□空腹時 □随時 □食後（
）時間） □中性脂肪
（
（
mg/dl） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （
（
%） □ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （
検 □ＨｂＡ1ｃ：
査 ※血液検査結果を手交している場合は記載不要 □その他 （
【その他】
□栄養状態 （低栄養状態の恐れ
良好
肥満）
□その他
（
）
※実施項目は、□にチェック、（
）内には具体的に記入
】

患者署名

mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
）

医師氏名

□ 患者が療養計画書の内容について説明を受けた上で十分に理解したことを確認した。
（なお、上記項目に担当医がチェックした場合については患者署名を省略して差し支えない）