（別紙様式 16）

訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
※該当する指示書を○で囲むこと
年 月 日 ～
年 月 日）
年 月 日 ～
年 月 日）

訪問看護指示期間 （
点滴注射指示期間 （
患者氏名

生年月日

年

月

日
（

歳）

患者住所
電話（

主たる傷病名

（１）

（２）

）

－

（３）

病 状 ・ 治 療
状
態

現
在
の

投与中の薬剤
の用量・用法

１．
３．
５．

日

活

寝 た き り 度

度

認知症の状況

認

定

常

自
要
褥

生
立

介

護
瘡

の

装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等

に
○

２．
４．
６．

の

状

深

Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

Ｍ

況

要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４

さ

DESIGN-R2020 分類

Ｄ３

Ｄ４ Ｄ５

５ ）

ＮＰＵＡＰ分類 Ⅲ度

１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
８．留置カテーテル（ 部位：
サイズ
９．人工呼吸器
（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ
）
11．人工肛門
12．人工膀胱
13．その他（

Ⅳ度

ｌ／min）
、
、

日に１回交換）
日に１回交換）
）
）

留意事項及び指示事項
Ⅰ

療養生活指導上の留意事項

Ⅱ

１．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護
１日あたり（
）分を週（
）回
２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他

在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用
時の留意事項等があれば記載して下さい。
）

他の訪問看護ステーションへの指示
（

無

有 ： 指定訪問看護ステーション名

）

たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（

無

有 ： 訪問介護事業所名

）

上記のとおり、指示いたします。

年

月

日

医療機関名
住

所

電

話

（F A X．
）
医師氏名

事業所

印

殿