（別紙様式51の２）

計画作成日：

年

月

日

計画見直し予定日：

年

月

日

療養生活の支援に関する計画書
氏名：

様

性別：男・女

主治医：

看護師・保健師：

生年月日：

年

月

日（

歳）

精神保健福祉士：

.

参加者
□本人

□家族

□主治医

□訪問看護ステーション

□看護師・保健師

□行政機関

□精神保健福祉士

□指定特定相談支援事業所

□その他（

□薬剤師

□作業療法士

□公認心理師

□障害福祉サービス事業所
）

今回の支援計画における目標

本人の目標（したい又はできるようになりたい生活の希望）

評価項目

支援の
必要性

環境要因

□

生活機能
（活動）

□

社会参加

□

心身の状態

□

支援継続に
関する課題

□

課題内容
本人の希望

本人の実施事項

支援者の実施事項

（※１）

（※１）

支援者
（機関名・担当者名・連絡先）

（※２）

行動に関する課題
（※３）

□

（※１）課題内容、本人の希望に対する実施事項を記載すること
（※２）病状の理解の程度や自己管理等 （※３）アルコールや薬物、自他の安全確保に関する課題、こだわり等

調子が悪くなってきたときのサイン
自分でわかるサイン

周りの人が気づくサイン

サインに気づいたときにすること
自分がすること

周りの人がすること

緊急連絡先：氏名

所属

連絡先

.

緊急連絡先：氏名

所属

連絡先

.

緊急連絡先：氏名

所属

連絡先

.

署名

本人：

主治医：

担当者：