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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (49 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式21）
リハビリテーション実施計画書
性別 （ 男 ・ 女 ）
治療内容
患者氏名
算定病名
年齢 （
□ 理学療法
□ 作業療法
安静度・リスク
併存疾患・合併症
歳）
計画評価実施日
発症日・手術日
リハ開始日
（
（
（
年
年
年
月
月
月
日）
日）
日）
□ 言語療法
禁忌・特記事項
心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
□ 意識障害（ JCS ・ GCS
）
□ 関節可動域制限 （
）
□ 呼吸機能障害
□ 拘縮・変形
（
）
－ □ 酸素療法（
）L/min □ 気切 □ 人工呼吸器
□ 筋力低下
（
）
□ 循環障害
□ 運動機能障害
－ □ EF（
）%
□ 不整脈（ 有 ・ 無 ）
（□ 麻痺 □ 不随意運動 □ 運動失調 □ ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ）
□ 危険因子
□ 筋緊張異常
（
）
□ 高血圧症
□ 脂質異常症 □ 糖尿病
□ 喫煙
□ 感覚機能障害（□ 聴覚 □ 視覚 □ 表在覚 □ 深部覚）
□ 肥満
□ 高尿酸血症 □ 慢性腎臓病 □ 家族歴
□ 音声・発話障害
□ 狭心症
□ 陳旧性心筋梗塞
□ その他
（□ 構音 □ 失語 □ 吃音 □ その他（
））
□ 摂食嚥下障害 （
）
□ 高次脳機能障害（□ 記憶 □ 注意 □ 失行 □ 失認 □ 遂行）
□ 栄養障害
（
）
□ 精神行動障害
（
）
□ 排泄機能障害 （
）
□ 見当識障害
（
）
□ 褥瘡
（
）
□ 記憶障害
（
）
□ 疼痛
（
）
□ 発達障害
□ その他
（
）
（□ 自閉ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ症 □ 学習障害 □ 注意欠陥多動性障害）
基本動作
□ 寝返り
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 座位保持
□ 起き上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 立位保持
□ 立ち上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ その他
日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目
FIM
セルフ
ケア
運
動
排泄
食事
整容
清拭・入浴
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
ベッド、椅子、車椅子
移乗
トイレ
浴槽・シャワー
歩行
）
→
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
コミュニ 理解
ケーション 表出
認
社会的交流
知 社会認識 問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）
→
→
→
→
→
→
→
→
→
移動
（杖・装具：
車椅子
階段
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（
）
使用用具及び
介助内容等
BI
10・５・０
５・０
５・０
→
→
→
10・５・０
５・０
５・０
10・５・０
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
基礎情報
□ 身長（＊１）： （
）cm □ 体重： （
）kg □ BMI（＊１）： （
）kg/㎡
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
栄養補給方法（複数選択可） □ 経口（□ 食事 □ 補助食品），□ 経管（□ 経鼻胃管 □ 胃瘻 □ その他），□ 静脈（□ 末梢 □ 中心）
嚥下調整食の必要性： （□ 無 □ 有：（学会分類コード
））
栄養状態の評価： ① GLIM基準による評価（成人のみ）：判定 □ 低栄養非該当 □ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）
該当項目 表現型（ □ 体重減少、□ 低BMI、□ 筋肉量減少） 病因（ □ 食事摂取量減少/消化吸収能低下、□ 疾病負荷/炎症）
② GLIM基準以外の評価：□ 問題なし □ 過栄養 □ その他 （
【上記で①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
）kcal
たんぱく質量 （
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２）） 熱量： （
）kcal
たんぱく質量 （
義歯の使用： □あり □なし
歯の汚れ（□あり、□なし）
）
）g
）g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
口腔（※回復期リハビリテーション病棟入院料１・２を算定する場合は必ず記入）
歯肉の腫れ、出血： □あり □なし
左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる（□できない、□できる）
その他 （
）
社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
□ 要介護状態区分等
□ 申請中
□ 要支援状態区分（□ １ □ ２）
□ 身体障害者手帳
□ 要介護状態区分（□ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５）
種
級
□ 精神障害者
保健福祉手帳
級
□ 療育手帳・愛護手帳
障害程度
□ 予定入院期間（
）
□ 退院先（
）
□ 長期的・継続的にケアが必要
目標（１ヶ月）
目標（終了時）
治療方針（リハビリテーション実施方針）
治療内容（リハビリテーション実施内容）
リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士
説明を受けた人：本人、家族（
説明者署名
主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士
署名
□ その他（難病等）
）
説明日：
年
月
日
リハビリテーション実施計画書
性別 （ 男 ・ 女 ）
治療内容
患者氏名
算定病名
年齢 （
□ 理学療法
□ 作業療法
安静度・リスク
併存疾患・合併症
歳）
計画評価実施日
発症日・手術日
リハ開始日
（
（
（
年
年
年
月
月
月
日）
日）
日）
□ 言語療法
禁忌・特記事項
心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
□ 意識障害（ JCS ・ GCS
）
□ 関節可動域制限 （
）
□ 呼吸機能障害
□ 拘縮・変形
（
）
－ □ 酸素療法（
）L/min □ 気切 □ 人工呼吸器
□ 筋力低下
（
）
□ 循環障害
□ 運動機能障害
－ □ EF（
）%
□ 不整脈（ 有 ・ 無 ）
（□ 麻痺 □ 不随意運動 □ 運動失調 □ ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ）
□ 危険因子
□ 筋緊張異常
（
）
□ 高血圧症
□ 脂質異常症 □ 糖尿病
□ 喫煙
□ 感覚機能障害（□ 聴覚 □ 視覚 □ 表在覚 □ 深部覚）
□ 肥満
□ 高尿酸血症 □ 慢性腎臓病 □ 家族歴
□ 音声・発話障害
□ 狭心症
□ 陳旧性心筋梗塞
□ その他
（□ 構音 □ 失語 □ 吃音 □ その他（
））
□ 摂食嚥下障害 （
）
□ 高次脳機能障害（□ 記憶 □ 注意 □ 失行 □ 失認 □ 遂行）
□ 栄養障害
（
）
□ 精神行動障害
（
）
□ 排泄機能障害 （
）
□ 見当識障害
（
）
□ 褥瘡
（
）
□ 記憶障害
（
）
□ 疼痛
（
）
□ 発達障害
□ その他
（
）
（□ 自閉ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ症 □ 学習障害 □ 注意欠陥多動性障害）
基本動作
□ 寝返り
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 座位保持
□ 起き上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 立位保持
□ 立ち上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ その他
日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目
FIM
セルフ
ケア
運
動
排泄
食事
整容
清拭・入浴
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
ベッド、椅子、車椅子
移乗
トイレ
浴槽・シャワー
歩行
）
→
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
コミュニ 理解
ケーション 表出
認
社会的交流
知 社会認識 問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）
→
→
→
→
→
→
→
→
→
移動
（杖・装具：
車椅子
階段
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（
）
使用用具及び
介助内容等
BI
10・５・０
５・０
５・０
→
→
→
10・５・０
５・０
５・０
10・５・０
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
基礎情報
□ 身長（＊１）： （
）cm □ 体重： （
）kg □ BMI（＊１）： （
）kg/㎡
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
栄養補給方法（複数選択可） □ 経口（□ 食事 □ 補助食品），□ 経管（□ 経鼻胃管 □ 胃瘻 □ その他），□ 静脈（□ 末梢 □ 中心）
嚥下調整食の必要性： （□ 無 □ 有：（学会分類コード
））
栄養状態の評価： ① GLIM基準による評価（成人のみ）：判定 □ 低栄養非該当 □ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）
該当項目 表現型（ □ 体重減少、□ 低BMI、□ 筋肉量減少） 病因（ □ 食事摂取量減少/消化吸収能低下、□ 疾病負荷/炎症）
② GLIM基準以外の評価：□ 問題なし □ 過栄養 □ その他 （
【上記で①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
）kcal
たんぱく質量 （
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２）） 熱量： （
）kcal
たんぱく質量 （
義歯の使用： □あり □なし
歯の汚れ（□あり、□なし）
）
）g
）g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
口腔（※回復期リハビリテーション病棟入院料１・２を算定する場合は必ず記入）
歯肉の腫れ、出血： □あり □なし
左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる（□できない、□できる）
その他 （
）
社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
□ 要介護状態区分等
□ 申請中
□ 要支援状態区分（□ １ □ ２）
□ 身体障害者手帳
□ 要介護状態区分（□ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５）
種
級
□ 精神障害者
保健福祉手帳
級
□ 療育手帳・愛護手帳
障害程度
□ 予定入院期間（
）
□ 退院先（
）
□ 長期的・継続的にケアが必要
目標（１ヶ月）
目標（終了時）
治療方針（リハビリテーション実施方針）
治療内容（リハビリテーション実施内容）
リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士
説明を受けた人：本人、家族（
説明者署名
主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士
署名
□ その他（難病等）
）
説明日：
年
月
日