別紙様式５０

排泄

医療処置・
挿入物等の状況

服薬管理

移乗：□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
移動：□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
方法：□T 杖・松葉杖 □歩行器 □車椅子 □車椅子自走 □ストレッチャー
□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
方法：□トイレ □ポータブルトイレ □尿器 □便器 □パッド □オムツ
□自己導尿
排泄機能障害：□尿意がない □尿失禁 □便意がない □便失禁
排便回数：（
）日に（
）回
最終排便：
月
日
介助方法：
□特記事項なし □その他（
）
□特記事項なし □抑うつ □せん妄 □その他（
）
□認知症 （症状、行動等：
）
□麻痺：（□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢）
□言語障害：（□構音障害 □失語症）
□視力障害：（□右 □左）
□聴力障害：（□右 □左） 補聴器使用（□有 □無）
方法：

食事
睡眠
精神
状態
運動
機能
障害
安全
対策
□点滴投与
経路

□PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル） □CVC（中心静脈カテーテル）
□末梢静脈ライン □静注 CV ポート 挿入部位：
サイズ：
最終交換日：
月 日
最終ロック日：
交換頻度：
）
□経管栄養 □経鼻 □胃瘻 □腸瘻 □その他（
サイズ：
Fr
ｃｍ
挿入日：
月
日
最終交換日：
月 日
交換頻度：
□膀胱留置 種類：
サイズ：
Fr
カテーテル 固定水：
ｍｌ
最終交換日：
月
日
交換頻度：
週
回
シャント：□有（部位
）
□透析
□呼吸管理 □吸引 回数：
□酸素療法（□経鼻 □マスク □その他
）
酸素設定：
□気管切開：気管内チューブ
㎜
最終交換日： 月
日
交換頻度：
□人工呼吸器 設定、モード：
部位・深度・大きさ等：
□創傷処置 □褥瘡
ケア方法：
□手術創 部位：
ケア方法：
種類：
サイズ：
□ストーマ
最終交換日： 月 日
交換頻度：
処置
□自立 □要確認・見守り □一部介助（方法：
）
他院処方薬:□有 □無

その他
（記入者氏名）
（照会先）