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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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緩和ケア実施計画書
（別紙様式３）
氏名
(ふりがな)
年齢
生年月日
主訴
明・大・昭・平・令
診断
１）
５）
２）
６）
３）
７）
４）
８）
現病歴
既往歴
年
月
日
年
月
日
年
月
日
ID
歳
身体症状
【重症度】
□なし □軽 □中 □重
１．痛み
□なし □軽 □中 □重
２．呼吸困難
□なし □軽 □中 □重
３．倦怠感
□なし □軽 □中 □重
４．発熱
□なし □軽 □中 □重
５．口渇
□なし □軽 □中 □重
６．咳・痰
□なし □軽 □中 □重
７．食欲不振
□なし □軽 □中 □重
８．嘔気・嘔吐
９．腹部膨満感 □なし □軽 □中 □重
□なし □軽 □中 □重
１０．便秘
１１．尿閉、失禁 □なし □軽 □中 □重
□なし □軽 □中 □重
１２．浮腫
□なし □軽 □中 □重
１３．栄養障害
１４．その他（具体的に）
身体活動状態
全般 □0． 問題なし
【症状の性質、分布】
人の形
□1．軽度の症状があるも、軽い労働は可能 □2． 時に介助が必要、一日の半分以上は起きている
□3． しばしば介助が必要、一日の半分以上臥床している
□4． 常に介助が必要、終日臥床している
歩行 □問題なし □要介助 □不可
排泄 □問題なし □ポータブル □要介助
食事 □問題なし □要介助 □不可
入浴 □問題なし □要介助 □不可
（別紙様式３）
氏名
(ふりがな)
年齢
生年月日
主訴
明・大・昭・平・令
診断
１）
５）
２）
６）
３）
７）
４）
８）
現病歴
既往歴
年
月
日
年
月
日
年
月
日
ID
歳
身体症状
【重症度】
□なし □軽 □中 □重
１．痛み
□なし □軽 □中 □重
２．呼吸困難
□なし □軽 □中 □重
３．倦怠感
□なし □軽 □中 □重
４．発熱
□なし □軽 □中 □重
５．口渇
□なし □軽 □中 □重
６．咳・痰
□なし □軽 □中 □重
７．食欲不振
□なし □軽 □中 □重
８．嘔気・嘔吐
９．腹部膨満感 □なし □軽 □中 □重
□なし □軽 □中 □重
１０．便秘
１１．尿閉、失禁 □なし □軽 □中 □重
□なし □軽 □中 □重
１２．浮腫
□なし □軽 □中 □重
１３．栄養障害
１４．その他（具体的に）
身体活動状態
全般 □0． 問題なし
【症状の性質、分布】
人の形
□1．軽度の症状があるも、軽い労働は可能 □2． 時に介助が必要、一日の半分以上は起きている
□3． しばしば介助が必要、一日の半分以上臥床している
□4． 常に介助が必要、終日臥床している
歩行 □問題なし □要介助 □不可
排泄 □問題なし □ポータブル □要介助
食事 □問題なし □要介助 □不可
入浴 □問題なし □要介助 □不可