３．療養病棟リハビリテーション実績指数
（
①
前月までの６か月間に療養病棟を退棟
⑥
した患者数
⑥のうち、リハビリテーション実績指
⑦
数の計算対象とした患者数
⑦の患者の退棟時のＦＩＭ得点（運動
⑧ 項目）から入棟時のＦＩＭ得点（運動
項目）を控除したものの総和
⑦の各患者の入棟から退棟までの日数
を、当該患者の入棟時の状態に応じた
回復期リハビリテーション病棟入院料
⑨
の算定 日数上限で 除 したものの総和
（要件に該当しないものは 180 日で除
すこと。）
療養病棟リハビリテーション実績指数
⑩
（⑧／⑨）

）月 （

）月 （

）月 （

）月

名

名

名

名

名

名

名

名

点

点

点

点

点

点

点

点

４．除外患者について（届出の前月までの６か月について以下を記入する。）
⑪

届出の前月までの６ヶ月

⑫

入棟患者数

（

）

（

月
⑬ 高次脳機能障害患者が退棟
患者数の４０％以上であるこ
とによる除外の有無
⑭ ⑬による除外がある場合は
除外後の入棟患者数（⑬が有
の場合のみ）
⑮ リハビリテーション実績指
数の計算対象から除外した患
者数
⑯ 除外割合
（⑮÷（⑫又は⑭）
）

） （
月

）

（

）

月

（

月

） （

）

月

月

名

名

名

名

名

名

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

％

％

％

％

％

％

５．高次脳機能障害患者が４０％以上であることによる除外について（⑬が有の場合には、
それぞれ⑪の７か月前から前月までの６か月間の状況について記入。）
※（
）にはそれぞれ⑪の前
月を記載
⑰

６か月間の退棟患者数

⑱ ⑰のうち、高次脳機能障害
の患者数
⑲ 高次脳機能障害患者の割合
（⑱÷⑰）

(

)月まで (

)月ま

(

)月ま

(

)月

(

)月ま

までの

での

６か月

６か月

(

)月

の６か月

での６か月

での６か月

までの

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

％

％

％

％

％

％

６か月