（別紙様式29の２）

精神科リエゾンチーム診療実施計画書
作成日

（ふ り が な）

性別

氏名

（男・女）

生年月日

明・大・昭・平・令

年

月

日（

歳）

日

病棟：

１）

２）

診断（精神疾患）

１）

２）

□ せん妄又は抑うつを有する
□ 自殺企図で入院
□ 精神疾患を有する
□ その他（

＜現症＞
不安・焦燥
精神症状
抑うつ
せん妄
幻覚・妄想
興奮
自殺念慮
睡眠障害
不眠
傾眠
問題行動
徘徊
暴力行為
安静保持困難
意識障害
認知機能障害
その他（具体的に） （
【重症度評価】

月

ＩＤ：

診断（身体疾患）

実施要件

年

□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
□なし
□軽症
）
□なし
□軽症
軽症：入院治療継続に支障がない
重症：入院治療継続が困難である

）
【重症度】
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
□中等症
□重症
中等症：入院治療継続に支障がでている

＜その他の状態＞
[
]
（０－１００）
精神機能の全体的評価（ＧＡＦ）尺度
身体活動状態
全般
□問題なし
□軽度の症状があるも、日常生活動作は自立
□時に介助が必要、１日の半分以上は起きている
□しばしば介助が必要、１日の半分以上臥床している
□常に介助が必要、終日臥床している
□問題なし
□要介助
□不可
歩行
□問題なし
□要介助
□ポータブル
排泄
□問題なし
□要介助
□不可
食事
□問題なし
□要介助
□不可
入浴
＜総合評価と今後の方針＞
具体的な状況
チームでの対応方法
重症度
□軽症

精神症状を伴っている

・チーム回診でのフォロー

□中等症

精神症状を伴い、入院治療 ・チーム回診でのフォロー ＋ 適宜診療
に影響がでている
・精神科専門医療の提供(精神療法、薬物療法等）

□重症

精神症状を伴い、入院治療 ・チーム回診でのフォロー ＋ 頻回の診療
の継続が困難である
・精神科専門医療の提供(精神療法、薬物療法等）

□最重症

精神症状を伴い、一般病棟
・精神科病棟での治療を検討
では治療継続できない