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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (95 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式４７）
「地域包括診療加算」
・
「認知症地域包括診療加算」
に関する同意書
「地域包括診療加算」
・
「認知症地域包括診療加算」
について説明を受け、理解した上で、▲▲医院
医師
○○
○○を担当医として、生活習慣病等（●●、□□）に対する継
続的な診療、お薬の管理、健康管理に関する相談・指導等を
受けることに同意いたします。
※
他の医療機関で「地域包括診療加算」「認知症地域包括診療加
算」
「地域包括診療料」
「認知症地域包括診療料」を算定している
方は、署名する前にお申し出ください。
（患者氏名）
「地域包括診療加算」
・
「認知症地域包括診療加算」
に関する同意書
「地域包括診療加算」
・
「認知症地域包括診療加算」
について説明を受け、理解した上で、▲▲医院
医師
○○
○○を担当医として、生活習慣病等（●●、□□）に対する継
続的な診療、お薬の管理、健康管理に関する相談・指導等を
受けることに同意いたします。
※
他の医療機関で「地域包括診療加算」「認知症地域包括診療加
算」
「地域包括診療料」
「認知症地域包括診療料」を算定している
方は、署名する前にお申し出ください。
（患者氏名）