（別紙様式４９）

職場復帰の可否等についての主治医意見書
患者氏名

生年月日

年

月

日

住所
□ 復職可 □ 条件付き可 □ 現時点で不可（休業：～

年 月 日）

意見

復職に関する
意見

業務の内容につ
いて職場で配慮

例：重いものを持たない、暑い場所での作業は避ける、車の運転は不可、残業を避ける、長期の出張や
海外出張は避ける など
注）提供された勤務情報を踏まえて、医学的見地から必要と考えられる配慮等の記載をお願いし
ます。

したほうがよい
こと
（望ましい就業
上の措置）

その他配慮事項

例：通院時間を確保する、休憩場所を確保する など
注）治療のために必要と考えられる配慮等の記載をお願いします。

上記の措置期間

年

月

日 ～

日

（本人署名）

年

月

日

上記内容を確認しました。
年

月

上記のとおり、職場復帰の可否等に関する意見を提出します。
年

月

日

（主治医署名）

(注)この様式は、患者が病状を悪化させることなく治療と就労を両立できるよう、職場での対応を検討するために使用す
るものです。この書類は、患者本人から会社に提供され、プライバシーに十分配慮して管理されます。