(別紙様式９)

生活習慣病 療養計画書 初回用

(記入日：

患者氏名：
生年月日：明・大・昭・平・令

（男 ・ 女）
年

月

日生（

年

月

日）

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症

【

ねらい：検査結果を理解できること･自分の生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること
【目 標】 □体重：（
kg） □BMI：（
） □収縮期／拡張期血圧（
／
mmHg）
□HbA1c：（
%）
【①達成目標】：患者と相談した目標

】

目
標

【②行動目標】：患者と相談した目標

□食事摂取量を適正にする

□食塩・調味料を控える

□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす

□外食の際の注意事項（

）

□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（
【

□食事 □節酒：〔減らす（種類・量：

を週

）

回）〕

）
日）
）

】

重
□間食：〔減らす（種類・量：
を週
回）〕
点
□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（
））
を
□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる
置
く
□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・
領
時間（30分以上・
）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週
域
と □運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍
拍/分 or
指
□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・
）
導
□運動時の注意事項など（
）
項
目
□非喫煙者である
□たばこ
□禁煙・節煙の有効性
□禁煙の実施方法等
□仕事
□余暇
□睡眠の確保（質・量） □減量
□その
□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他
□その他（

【

【血液検査項目】 （採血日
月
日）
□総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
□血糖（□空腹時 □随時 □食後（
）時間） □中性脂肪
（
mg/dl） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（
%） □ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
検 □ＨｂＡ1ｃ：
査 ※血液検査結果を手交している場合は記載不要 □その他 （
【その他】
□栄養状態 （低栄養状態の恐れ
良好
肥満）
□その他
（
）
※実施項目は、□にチェック、（
）内には具体的に記入
】

患者署名

医師氏名

）
（
（
（
（

mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
）